人類免疫不全病毒HIV

人類免疫不全病毒 流行病學： 至2009為止、3330萬HIV感染人數、95%在中低收入地區、男女各半、250萬小於15歲。這數字和1990年比起來增加4倍！原因是一方面感染人數不斷增加、一方面是抗病毒藥的有效、使病患生存延長所致。1997是HIV感染的高峰、現在每年的新發病例已減少21%、一年260萬、其中37萬小孩。至今HIV死亡病例達2500萬人。2009一年死180萬。全球曾大流行、現世界各地流行各有不同、2250萬、即三分之二是住在sub-Sahara Africa,當地人口只佔全球11%，現估當地人口10%以上HIV陽性、高危險族群則一半以上HIV陽性！而在東南亞、東亞、南亞2009有HIV陽性490萬、盛行率以泰國最高、但也不過1%多些，但因人口數龐大，所以總病人數是非常可觀的！臺灣2011統計累積病例2.1萬，7000發病、即愛滋，已死2900人、每年新通報1800人，靜脈毒癮除在2003，2004因發生群聚感染外，經入伍、入監前的強制篩檢、已大降，但因不安全性行為（未帶套）所導致、卻逐年增加趨勢！ 美國病例數自1981以來一路上升至1993達峰、隨著下降、1997HAART聯合3種以上的抗病毒藥使用、使得病例數及死亡大幅下降。現今美國新病例以男男同性戀為大宗、佔6成以上、臺灣也佔近3成、女性病例8成5是藥癮者、15%為異性戀者。愛滋寶寶、臺灣近3年為0•是因為施行產前篩檢。其實總結一句話：不安全的性行為是造成HIV感染高居不下之主因。 HIV病毒感染CD4淋巴球、造成直接、間接的死亡、凋亡，一般是以每年減少50至100的速度下降、當CD4數目降至500以下，使人體免疫系統失能、無法再代償，無法制止一些原本無法致病的致病菌感染，也叫肆機感染，無法壓制一些脫序的體內細胞生長，導致腫瘤的發生。HIV病人絕大多數是死於這些感染。但1997年後雞尾酒療法、HAART,就是聯合用藥、使死亡率大降至3.7%（臺）減少9成的死亡、病人存活延長、只比正常人少5至10年而已！跟本就是一種慢性病！ HIV的致病機轉 HIV是一RNA病毒、2股RNA,帶有9種基因，產生16種蛋白質，有外套膜envelope。 它的標的物是CD4淋巴球、用病毒表面的gp120蛋白和CD4受器接合(binding)，在宿主細胞表面的CCR5或CXCR4(chemokines受器）輔助之下，使gp41病毒蛋白得以和宿主細胞膜融合(fusion),讓病毒得以進入宿主細胞質內，在脫掉病毒殼capsid後，病毒RNA向著細胞核前進、此時病毒反轉錄酶根據病毒RNA,錄出DNA,此DNA進入細胞核，在病毒嵌入酶integrase的幫助下嵌入宿主DNA.根據此、病毒DNA再轉錄出、1：病毒RNA,2：病毒的信使RNA。病毒的mRNA再轉譯出病毒蛋白質。病毒RNA和病毒蛋白質向宿主細胞膜靠近、接著向外凸出、帶著一片宿主胞膜離去，此時包在內的病毒蛋白酶開始將病毒蛋白質切割成各個大小，這才完成病毒的複製大業，又可進入感染下一宿主細胞的循環。 從病毒的複製史、科學家針對，binding附著(adherence),fusion融合，reverse transcriptase反轉錄ˉ酶,integrase嵌入酶,protease蛋白酶，各個步驟設計出抑制藥物，用來阻斷病毒的複製過程。 1995,NEJM、何大一，就提出要用多重作用藥物聯合攻擊病毒，也就是HAART,所謂雞尾酒療法。果然經過多年、現死亡率降至3%！只要及早、配合治療、病人的生命周期只是不過比原先少5至10年、甚至有人認為無差！ HIV的病人並非死於HIV ,而是死於嚴重伺機感染及次發腫瘤！HIV感染後的病程，三個月內有些人會出現急性HIV感染症候，以發燒、喉嚨痛、皮疹、淋巴腺腫大來表現，很類似感染性單球症，及一般病毒感染。除非看診醫師有高度警覺性，否則就以一般上呼吸道感染，症狀治療了。此時病人CD4淋巴球會快速下降、再回升至原來水平，若未治療，CD4淋巴球以每年50至100的速度下降，直到CD4低於200，病人免疫系失代償，開始出現口腔、食道念珠黴菌感染、帶狀皰疹（1年2次以上），單純性皰疹，肺囊蟲肺炎（PJP),隨著CD4一路下降、一些罕見黴菌感染，臺、泰對青黴Penicillium marfeni,要高度警覺！肝炎（B,C,CMV),肝佔位性病灶（阿米巴膿瘍，肝癌，Karposi 肉瘤，淋巴癌），肺部感染（一般肺炎病原菌、TM,NTB,MAC)，隱球菌腦膜炎（頭痛、發燒、高腦壓；需每日放腦脊髓液），CMV腦炎，弓漿蟲腦炎,PML(JC),出現 Karposi肉瘤、淋巴癌。 HIV的歷史、可分成:無藥可醫期（pre-HAART),早期HAART(1997-1999),晚期HAART(2000-2002)。大部分病人進入臨床無症狀期，除非經由篩檢、否則無從知曉是否有感染HIV病毒。當CD4數目降至200以下，臨床症狀一一浮現、進入愛滋發病期。 在無藥可吃的時代、病患死亡率很高！1997出現HAART後、把死亡率降至3.7%。（臺灣） 因HIV 感染有急性期、無症狀期、愛滋症候群期，當然有症狀應該給予治療！那無症狀期呢？目前是不投藥、但需密切追蹤。從以前研究知道：發病與否、和CD4的數目、病毒量相關。所以就追蹤CD4數目、直到500以下，350以下開始投藥（DHHS),200以下投藥(臺CDC指引）。500以下就開始投藥，目前仍無共識。因HAART藥物種類多、顆粒多，再加上伺機感染的治療用藥、病人原有的糖尿病，高血壓，高血酯，潰瘍、用藥！這些藥物彼此之間一定會出現交互作用！而HIV感染目前藥物只能控治，無法停藥。所以何時投藥開始，一定要有明確實證，才能在藥物副作用及病人好處間拿捏。但也因此，指引一直根據最新報告、不斷更新update！DHHS,最後是10月發表的，臺灣CDC6月也發指引、參照1月的DHHs指引。 治療的時機 1:有症狀者，都應投藥治療。 2：孕婦也應治療、目的再保護胎兒。 3：有腎病變 4，有活動性B肝，且即將治療者。 5：無症狀，但HIV病毒量大，CD4少於200 ART(antiretrovirus treatment）藥物種類：臺灣現有的 1：NRTI核苷類反轉錄酶抑制劑:ABC(Abacavir),3TC(lamivudine),AZT(Zidivudine,TDF(tenofovir),D4T(stavudine) 2:NNRTI非核苷類反轉錄酶抑制劑:Efavirenz(EFV),Nevirapine(NVP),Etravirine(ETR)(2線） 3:PI蛋白酶抑制劑：ATV(Atazanavir),,LPV(Lopinavir),Ritonavir(RTV),DRV(Darunavir)（1、2線之間）TPV(Tipranavir)(2線）, IDV(Indinavir) 4:fusion inhibitor:融合抑制劑 ENF,(Enfuvirtide,)(2線) 5：Integrase inhibitor嵌入酶抑制劑：Raltegravir,RAL,介於1、2線間 6：CCR5 antagonist:MVC(Maraviroc) 藥物合併種類的選擇： 基本是用2種NRTI,再在PI,NNRTI, 中選1種。11月DHHS把Raltegravir也放入了。 處方regimens有：推薦（preferred),建議(alternative),有效（acceptable) 選擇時要思考到病患之個別差異性，順從性、患者有無慢肝、糖尿病、懷孕、高血酯，心血管病。 HAART服藥順從性低於95%時，即一個月3次以上未吃藥、就很快失效！ HAART治療過程、需監測HIV病毒量是否2個月內降2個log,即降至百分之1以下，4至6個月病毒測不到、即小於50。CD4要以每年100粒的速度上升。 何謂治療升敗？ 病毒量無法在治療6個月中降至200以下，或一度下降、但又回升。CD4無法升至baseline.出現臨床症狀。 HIV的傳染力 輸血：百分百，共用針：5成，懷孕、母傳胎兒、嬰兒：2至4成，肛交受方：千分之5，針扎：千分之3，一般性交：千分之1，口交：萬分之1以下。 人體液中不具HIV傳染力的： 汗水、口水、淚水、鼻涕、屎、尿，嘔吐物。 HIV的檢驗： 目前有口水快篩，20分知結果，（類似驗孕棒） 篩檢用敏感度高的ELISA,看有無抗體的存在。若陽性，一定要double check,作第2次，因有其他HTLV病毒會造成偽陽性。 一旦ELISA陽性，需加作weatern blot西方墨點：測HIV的抗原蛋白質：GP120,gp160,gp41,gp24,gp17... 所有檢驗都有空窗期，只是長短不一。即使測gp24,也有7天空窗。ELISA有2週。 用PCR測HIV病毒RNA, 歷年愛滋病毒感染通報個案危險因子分析發現，同性戀性行為是最重要的傳染途徑，其次為異性戀性行為，在2002年以前二者合計均佔90%以上，其實應説＂不安全的性行為＂為HIV傳播的主因！共衛的教育，才是減少HIV感染的最大利器！

2011德國的大腸桿菌事件

大腸桿菌Escherichia coli 1885第一次被描述為大腸共生菌。 它的完整DNA基因序列在1997全部定序出來了。 腸道菌Enterobacteriaceae為一群兼性厭氧葛藍氏陰性桿菌，屬於人類腸道致病菌的有：Sallmonella,Shigella,Yersinia,而屬於正常移生菌的有：Escherichia,Enterobacter,Klebsiella 大腸桿菌是人類腸道移生菌之一，但數量只有厭氧菌的Bacteroides species的20分之一，但它在厭氧的腸道、有氧的腸道外環境下都可生長，用來當作飲水、食材有無被糞便污染的指標。 根據它的O,H,K抗原、可分成700以上的血清型，其中造成溶血性尿毒症候群的O157:H7,1982在美國造成群突發事件。是太平洋西北地區細菌性腹瀉的第二名原凶、僅次於Salmonella. 可造成腹瀉的大腸桿菌(enterovirulent E coli,EEC)是根據其所擁有的毒素來分類: 1,ETEC:toxigenic，造成嬰兒、旅客的水瀉、不發燒、不發炎、不入侵腸道，產生LT、或加ST毒素，擁有fimbrial adhesins:CFA 1,CFA II,K88,K99 2,EIEC:invasive,造成痢疾般的腹瀉，有血、有黏液，入侵腸道在上皮內增殖，但不產生shiga毒素，有附著蛋白、但不是fimbriae 3,EPEC:pathogenic,造成嬰兒腹瀉、無燒、輕度發炎、可帶血、中度入侵（不如Shigella,EIEC),擁有黏附因子、使它可黏附在腸道細胞上，沒有LT,ST毒素，可能有Shiga like toxin 4,EHEC:hemorrhagic,造成小兒的出血性大腸炎，大量血便，中度入侵、有Shiga毒素，6~7%可併發出血尿毒症候群、附著素不明、可能有fimbriae 5:EAEC:aggregative,造成幼童持續性的腹瀉、不入侵、有shiga like toxin及hemolysin 各擁不同致病機轉。 致病性大腸桿菌的天然宿主有：人、牲畜、豬、雞羊肉 傳遞方式： 經由污染的飲水、牛奶、食材（牛肉、羊肉、雞肉、生菜） 臨床症狀 ： 通常吃下污染食材後，3至4天、出現腹瀉、腹痛、漸由水瀉轉成血便，2週內有6至7%的患者會演變成hemolytic uremic syndrome,致死率在老人可高達五成！ 治療； 支持療法、不主張使用抗生素、禁用immodium(loperamide),輸血、洗腎。 進入正題，2011,5~6月，德國發生的大腸桿菌群眾突發事件，凶手為O104:H4 原本以為是O157:H7,結果是屬EAEC的O104:H4,擁有製造Shiga toxin 2的基因，及一組抗藥因子的基因。 致病機轉 shiga toxin 在血行中和血管內皮、腎絲球內皮胞膜結和，阻止ADAMTS13酶的作用，導致小血管內的凝血、溶血性尿毒症。（臨床像TTP)， EHEC2001有一例、境外移入、美國小男孩。

抗糖尿病藥物

口服抗糖尿病藥物： （１）α-glucosidase inhibitor（糖苷酶抑制劑）： 例如Acarbose、Voglibose、Miglitol等。這類藥物主要作用為抑制胰臟α-amylase及腸內之α-glucosidase，因而抑制碳水化合物在腸道前端之分解及吸收，因此能有效的降低飯後血糖（70 mg/dl）及飯後胰島素濃度，減少動脈硬化之危險，並能輕度的降低空腹血糖（約20~30 mg/dl），及降低糖化血色素（HbA1c）約1%，它的好處是全身性副作用少（因不到2%被吸收並由腎排出），而且單獨使用不會引起低血糖反應，但副作用為腹脹或偶而腹瀉，且偶有引起腸阻塞及GPT升高的病例報告（0.006%），故不宜使用於有嚴重肝臟病變、腸道病變、或中度腎功能不足（serum creatinine >3.5 mg/dl）的病人身上。此外，如果病人體重在60公斤以下，每天服用劑量也不宜超過150 mg。其起始劑量為25 mg~50 mg（用餐前一刻服用），最高劑量最好不超過300 mg。此外，病人每天攝取碳水化合物佔總熱量50%以上者效果才會彰顯。 （２）雙胍類（Biguanides，BG）： BG為guanidine之衍生物，目前在使用BG之國家中均以使用Metformin為主。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl，HbA1c約2%。BG本身不會刺激胰島素之分泌，其控制血糖機轉為：1)抑制食慾2)延緩腸道吸收葡萄糖。3)促進葡萄糖在腸道之厭氧性分解作用而增加葡萄糖在腸道中之利用，但因而產生乳酸鹽 (lactate)，如產生過多，極易造成乳酸中毒，特別在老人（65歲以上）或併有心、肺、肝、腎功能不佳者或接受顯影劑作X光攝影檢查者較易產生乳酸中毒，應為禁忌。4)加強胰島素在肝臟之作用，因此減少肝臟葡萄糖之生成。5)加強胰島素的週邊作用。BG類藥物之副作用，初服時可能有腸胃道的不適如厭食，噁心、甚或嘔吐、腹瀉等，但一般繼續服用都會消失，故最好與食物一起服用或飯後馬上服用可減少腸胃道的副作用。此藥偶而也會引起維他命Ｂ12的吸收不良而導致貧血及週邊神經症狀，故最好定期（一年一次）偵測血中維他命Ｂ12含量。BG每天最大劑量為2000mg（如使用長效型劑錠）、2550（如使用850 mg錠）、或3000 mg（其他藥錠），分成二或三餐後服用。值得一提的是，由於BG類藥物相較於其他類藥物，其價格較低、副作用較少、效果佳、不增加體重等優勢，因此美國糖尿病協會（ADA）及歐洲糖尿病協會（EASD）在2006年發表共同聲明：一致推薦將Metformin列入第2型糖尿病人（不論肥胖與否）的首選藥物。 （３）Thiazolidinedione（TZD）類衍生物（又稱Glitazone）： 這類藥物主要是加強胰島素的週邊及肝內作用而防止血糖的上升（主要是前者）。目前臨床上普遍被使用者為Rosiglitazone（Avandia梵帝雅，葛蘭素藥廠每天最大劑量8 mg）、Pioglitazone（Actos愛妥糖，武田藥廠，每天最大劑量45 mg）等。這類藥物主要作用為促進細胞核內peroxisome proliferator- activated receptor(PPAR)-gamma接受器之活性，因而加強了胰島素的作用。使用後血壓、TG及CRP會稍降，HDL及LDL稍升，對心血管事件的影響是利是害還需長期大型臨床試驗報告出爐方可下定論。不過值得注意的是在開始使用這類藥物頭一年內必須定期檢驗GPT、GOT，一旦肝指數上升至正常值上限的2.5倍以上則須注意，如果在三倍以上（二次）即應馬上停止使用。此外，此類藥物會使體重增加，並引起水分滯留，有心臟衰竭者不宜服用。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖30~40 mg/dl，HbA1c約1%。 （４）磺醯尿素類（Sulfonylurea，SU）： SU降血糖最主要之機轉為1)促進胰臟胰島素之分泌，特別是加強胰臟貝他（b）細胞對葡萄糖刺激而釋放胰島素之作用。因此這是SU降血糖之基本重要機轉。另有一些學者認為SU尚可抑制胰島a細胞分泌「昇糖素，glucagon」，故減少肝醣之釋出，有效的降低空腹血糖。2)增加胰島素之週邊效應。 SU刺激胰島細胞分泌胰島素之機轉：在β細胞膜上存在著一些SU接受器（140 kDa），它是ATP-依賴性「鉀離子通道」之一部份，一旦SU與SU接受器結合後，會使「鉀離子通道」關閉，鉀離子則在細胞內聚積，使細胞膜之電位差改變，因而打開了細胞膜上之「鈣離子通道」，鈣離子自細胞外湧入細胞內，增加了細胞內之鈣離子，終使含胰島素之顆粒被釋出β細胞外。SU起始劑量為每天半粒開始，約2至４星期後血中藥量呈穩定狀態後視血糖高低而增減，直到最大劑量為止。目前以第二代或第三代SU之使用為主。第二代SU藥物常用者為Glibenclamide（Euglucon優而康），Glipizide（Minidiab泌樂得）及 Gliclazide（Diamicron岱密克龍），最大劑量為Glibenclamide每天20mg、Glipizide 20mg（長效劑型）或40mg（短效劑型）及Diamicron每天120mg（長效劑型）或320mg（短效劑型）。服用時間以飯前30分鐘左右服用其對飯後血糖之降低較佳。此外SU每天之服用次數，應以每天不超過兩次為原則。近年來推出的第三代SU：Glimepiride（Amaryl瑪爾胰）為新型的SU，它與SU接受器結合部位（65 kDa subunit）異於其他SU結合部位（140 kDa subunit），因此它對心臟血管的影響較少。此外，Glimepiride（一錠2 mg）作用快但持久，屬於長效型藥物，因此一天給藥一次即可，開始劑量為每天1 mg，最大劑量為每天6至8 mg。一般來說，SU類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl，HbA1c約2%，血中creatinine>1.5mg/dl者應停用Glibenclamide，Cr>3mg/dl者應停用Diamicron及Glipizide，CCr<10ml/min者應停用Glimepiride。 （5）非磺醯尿素類（Non-Sulfonylurea）藥物（又稱Glinide）： 正常人在進食後β細胞會在3至10分鐘（最高峰在3~5分鐘間）釋出胰島素的第一個波峰「1st peak」，並跟著出現第二波峰「2nd peak」直至血糖恢復正常為止。第一個波峰的出現對立即飯後血糖的控制相當重要。由於第二型糖尿病人的胰島素第一個波峰消失，因此導致飯後血糖急速上升，也因而影響往後血糖甚至空腹血糖的控制，導致HbA1c的上升。Meglitinide這類藥物在葡萄糖協助下能更「快速」的釋出胰島素，類似常人進食後釋出胰島素的第一個波峰「1st peak」，因而抑制glucagon釋放而降低肝臟葡萄糖的釋出，而有效的控制飯後血糖的上升。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl，HbA1c約2%。臨床上最早發展並使用之Meglitinide為諾和諾德藥廠研發之Repaglinide（NovoNorm，諾和隆錠），它屬於Benzoic acid類之衍生物，它作用快，藥效短（不持續），加以它主要是經肝臟代謝（92%），且代謝物不具活性，因此中、高度腎功能障礙者，甚至接受血液透析之病人也可使用，其發生低血糖的機率也較SU低50%以上。此藥可在三或四餐前15分鐘內服用，每次0.5~4 mg，每天最大劑量為12 mg（進食三餐者）至16 mg（進食四餐者），所謂「one meal one dose，no meal no dose（一餐一劑，無餐無劑）」即是它的特色。此外，Novartis藥廠研發之Nateglinide (Starlix使糖立釋)屬於D-Phenylalanine的衍生物，其作用較Repaglinide更快更短，但降血糖效果較差，故低血糖機率也較低，一般劑量為60~120 mg tid，最大劑量為180 mg tid。 （6）DPP-4抑制劑（Dipeptidyl Peptidase-IV Inhibitor）： 第1型類昇糖素胜肽（GLP-1）是由小腸（Ileum）的L細胞所分泌，它可以抑制昇糖素的上升、並能抑制食慾、延遲胃的排空時間，及促進餐後胰島素的分泌，因此可降血糖，被稱為Incretin（腸促胰島素分泌素）。Exenatide（Byetta）是首個合成之GLP-1類似物，於2005年通過美國FDA核准上市使用，除可降血糖外，體重亦可降低，惟由於GLP-1經由DPP-4快速代謝，血中半衰期才1分半鐘，其類似物Exenatide也必須每天注射二次，且胃脹噁心令人不適，病人接受度低，故發展經由抑制DPP-4因而增加內生性之GLP-1濃度以控制血糖乃應運而生，第一個DPP-4抑制劑Sitagliptin（Januvia，默沙東藥廠）已於2006年10月17日通過美國FDA核准上市使用，只須每天服用一顆，可降HbA1c約0.8%，此外，諾華藥廠所研發之Vildagliptin (Galvus)也正申請美國FDA審核中。 ＜三＞胰島素（Insulin）或胰島素類似物（Insulin analogue）治療： 如適當調整劑量，胰島素可降HbA1c 5%以上，可說是降血糖之最強武器，惟其產生低血糖之機率也最高，故必須小心使用。一般來說，如果使用2種口服抗糖尿藥物6個月或3種口服抗糖尿藥物9個月後病人之HbA1c仍高於7%，可考慮加上胰島素或其類似物治療（口服藥物不變），例如在睡前加上中效胰島素（NPH或Insulatard）或無峯胰島素Glargine(Lantus，Aventis藥廠)或Detemir（Levemir，諾和諾德藥廠）8至12單位（或0.15~0.2U/Kg），再以空腹血漿糖為目標（使其維持在90~130mg/dl）慢慢調整劑量。3個月後HbA1c仍高於7%者，應考慮加上短效胰島素Regular insulin或Actrapid，或速效胰島素Aspart（NovoRapid，諾和諾德藥廠）或Lyspro（Humalog，禮來藥廠）或Glulisine（Apidra，Aventis藥廠）。首先選擇一天中最豐盛之一餐或餐後血糖上升最大那餐於餐前注射短效或速效胰島素，並應停止刺激胰島素分泌之口服藥物（SU或Glinide），先以3單位（或0.05~0.1U/Kg）開始注射，注射短效者以下一餐餐前血糖（注射速效者以該餐餐後2小時之血糖）作為調整劑量之參考。3個月後HbA1c如仍高於7%者，再考慮在其他餐餐前也注射短效或速效胰島素，並停止所有SU或Glinide。 ＜四＞腸促胰島素分泌素模擬物Incretin mimetic（Exenatide，Byetta）： Exenatide（Byetta）是首個合成之GLP-1類似物，於2005年通過美國FDA核准作為以口服藥物無法達到血糖控制目標的第2型糖尿病病患之輔助治療，除可降血糖外，體重亦可降低。於早餐及晚餐前1小時各注射5至10mg。 ＜五＞胰澱粉多胜肽類似物（Amylin analog，Pramlintide、Symlin）： Amylin與胰島素均是b細胞所分泌，它可以抑制餐後昇糖素之分泌、並能抑制食慾及延遲胃的排空時間，因此在2005年通過美國FDA核准上市，作為協助胰島素降低餐後血糖之輔助治療。可於用餐前15分鐘內皮下注射Symlin 60~120mg（10~20單位），最好減少餐前胰島素劑量50%以防止低血糖之發生。其最大之副作用是噁心、嘔吐。 ＜六＞糖尿病之全方位治療（控制高血壓及血脂異常）： 糖尿病人較非糖尿病人有較高的心血管疾病罹病率及死亡率，尤其是併有高血壓或／及血脂異常（三酸甘油脂過高、small dense之低密度膽固醇LDL過高、高密度膽固醇HDL過低）者為甚。英國前瞻性糖尿病研究UKPDS發現血糖嚴格控制雖可顯著降低小血管病變，惟大血管病變之降低不太明顯，而血壓之控制對糖尿病大小血管病變之降低卻相當明顯，因此，「全方位」的治療對降低糖尿病患之死亡率非常重要且迫切。2001年美國NCEP第三版之ATP建議除非三酸甘油脂值超過500 mg/dl必須立即以Fibrate類藥物處理以防併發急性胰臟炎外，所有糖尿病人併有血脂異常者應先以Statin類藥物治療，並應視糖尿病人等同為「已發生過冠心病」者，使用Statin使其LDL-C低於100 mg/dl。2004年7月美國NCEP甚至更新其第三版ATP，建議高度心血管病患者（例如糖尿病併心肌梗塞患者）其LDL甚至可降至70 mg/dl以下！至於三酸甘油脂應控制在150 mg/dl以下而HDL-C在男性應高於40 mg/dl、女性高於50 mg/dl方可降低心血管疾病的發生。此外，對於併有高血壓之糖尿病患，應儘量控制其血壓在130/80 mm Hg以下（每天蛋白尿超過1 gm 者，更要控制在125/75 mm Hg以下），而所使用的藥物也應多所考量，例如：併糖尿病腎病變如蛋白尿者：應先使用ACE inhibitor或A-II receptor blocker。此外，美國糖尿病協會ADA建議：除非有禁忌（過敏、易出血、胃出血、21歲以下），否則40歲以上之糖尿病患者、或糖尿病男性、或抽煙、或併心血管疾病、併高血壓、併血脂異常、併蛋白尿、或家族有心血管疾病等患者，都應使用Aspirin（每天75~162 mg）以降低心血管疾病風險。

2型糖尿病藥物治療觀念的總結及分析2011

二型糖尿病的藥物治觀念之總結分析2011 1型糖尿病、自1921Benting分離出胰島素後、死亡率驟減、病患需一生注射胰島素。 2型糖尿病，Dr Defronzo提出糖尿病發病的過程，血糖是一連續性的變數（continuous variable),糖尿病的定義只能人為定訂一個數值、做為切割點。目前定義是空腹126，飯後200、HbA1C大於7%。正常人血糖空腹為108，飯後140。介乎之間稱葡萄糖耐受不全。 糖尿病的發生起源於身體組織對胰島素抵抗、beta細胞為了代償須增多胰島素的分泌。開始尚能完全代償時，則血糖在正常範圍，漸漸空腹時胰島素足以維持血糖正常、但當進食後、beta細胞無法分泌足以維持正常飯後血糖的胰島素，此為IGT葡萄糖耐受不全、再進行惡化、則beta細胞失代常、再也無法分泌足夠的胰島素、此為糖尿病。總結早在IGT時、對胰島素抵抗就隨時間不斷增加、IGT期、beta細胞分泌過度來達到完全代償、最終beta細胞凋亡待盡、且抵抗胰島素達高峰、病人臨床出現糖尿病症狀。 Defronzo提出＂惡兆八部曲＂＂ominous octet":指高血糖的造成、有8個面相：胰臟的beta細胞胰島素分泌不足、alfa細胞分泌過多升糖激素glucagon,肝臟分解肝糖過多、導致釋出過多葡萄糖，肌肉對血糖吸收不足、脂肪溶解脂質過多、血糖吸收太少、腎再吸收過多葡萄糖，腸道激素incretins(GIP,GLP-1)分泌不足、腦、神經系調控失常。這8個面相只有腦、神經遞質這部份沒有藥物，其於都有相對應之藥物！ 治療糖尿病的藥物種類： 胰島素：1921Benting,療效早於DCCT證實 SU:sulfonylurea:1946從用磺胺藥治傷寒過程、病患出現低血糖而得到靈感。療效於1997之UKPDS證實。1995才找到SU受器所在 BG:biguanide:1957法國發明、但美FDA1995才准入美、療效於1997之UKPDS證實。2001找出其作用處。 alfa glycosidase inhibiter:acarbose. 1998 repagitinide(Novonorm):速效、短效，作用雷同SU類,2005 TZD:thiazolidinedione:pioglitazone(Actos),rosiglitazone(Avandia),2005 DPP4 inhibiter:januvia,2005 amylin analogue GLP analogue 這些降血糖藥物的價值何在？ 1：防範小血管併發症：腎、視網膜、神經；減少25%,和降HbA1C、AC sugar相關 2：減少大血管併發症：心肌梗塞、腦中風；糖尿病患4成死於此，目前只在肥胖糖尿病患使用glucophage有益、其餘無EBM，和飯後血糖相關。 3:Beta細胞功能的保存、凋亡的減少：TZD最優、glucophage次之 4：低血糖的防範：glucophage,TZD,DPP4 inhibiter,acarbose都少！SU,insulin小心！ 5：避開體重增加的副作用：最不會：glucophage,DPP4 inhibiter,acarbose,最易：SU,TZD 6：其餘各個類組的特異副作用：骨質量疏鬆、骨折:TZD、心衰竭:TZD 1997UKPDS告訴我們傳統降血糖藥對2型糖尿病有效、且應早使用。減少25%小血管病變。beta細胞功能的衰退可早在確診糖尿病前12年、就出現了！也顯示即使治療糖尿病、beta細胞也是持續衰退。 1999，DECODE,Lancet,:無論空腹血糖之高低，只要飯後血糖高、則糖尿病患者的死亡率就增高。IGT者，吃Acarbose,減25%進入糖尿病、減三分之一成高血壓、減二分之一發生心血管事件、減九成發生急性心肌梗塞。 STOP-NIIDM:吃Acarbose,三分之一會血糖變正常，減少四分之一進入糖尿病。 2002，Nurse's health study(11.7萬人）：糖尿病患的心肌梗塞、中風危險、早在IGT時就開始了！ 2006，ADOPT,NEJM,Steven比較SU,BG,TZD的效益及其持久性：發現吃5年後：SU35%失效，glucophage29%失效，TZD(ROSI)15%失效。失效定義：AC超過180• 2007，NEJM,Nissen 提出吃TZD之Rosi,會多4成心肌梗塞，多6成所有心血管事件！造成沒人敢用•• 2008，Diabetes care,Kahn:吃TZD3年後、女性骨折、骨鬆增加！但男性無影響。 2010，REACH,吃glucophage對肥胖糖尿病患者、可減大血管併發症3成！是唯一有evidence base 的降血糖藥可降大血管併發的！ 傳統降血糖藥：指1995以前發明的藥。

急性冠心症狀2011

台灣急性冠心症的現況分析 　　急性冠心症主要分為ST升高心肌梗塞、非ST升高心肌梗塞及不?定心絞痛三種，是一種可能致命的疾病，依據臨床準則來治療急性冠心症可以有效減少死亡率及併發症，隨著國人老化、經濟進步、工作壓力增加及飲食西方化等種種因素，心臟病為國人第二大死因。因此急性冠心症對國人也構成健康及生命的威脅.。 　　從2008年10月至2010年1月我們由39家醫學中心及區域醫院共同收錄了3183位急性冠心症病人，這些病人從發病時間到醫院必須在24小時以內，3183位病人中有52.3%屬於ST升高心肌梗塞，33.9%為非ST升高心肌梗塞，12.2%為不穩定心絞痛，1.6%屬於其他診斷，這些病人平均年齡為63.1±13.6歲，男性佔78%，有高血壓病史的病人佔64%，39%具血脂異常病史，36%有糖尿病病史，42%的病人有抽煙情況，10%曾經發生過心肌梗塞，17%病人以前接受過冠狀動脈介入治療。 　　ST升高心肌塞病人有94%接受冠狀動脈介入治療，非ST升高心肌梗塞及不穩定心絞痛病人則有75%接受冠狀動脈介入治療，只有3%病人接受冠狀動脈繞道手術，ST升高心肌梗塞病人中82%有接受灌注治療，其中primary PCI佔97%血栓溶解治療只佔3%，出院時給的藥物，Aspirin合併保栓通有75%，貝他阻斷劑53%，降血脂藥物60%，ACE inhibitor或ARB有63%，一年死亡率為7.5%，其中非ST升高心肌梗塞死亡率10.1%高於ST升高心肌梗塞6.1%。慢性腎功能不全，住院其間發生嚴重出血現象，新發作心律不整是一年死亡及中風的預測因子，雙重血小板抑制使用1年時間的狀況, 由出院時的75%降至25%，雙重血小板抑制劑使用9個月以上有較低的死亡率。 　　由以上資料得知，台灣急性冠心症的治療現況仍有許多地方未達到臨床指引的標準，依據實証醫學所制定的臨床指引可降低急性冠心症病人1年的死亡，心肌梗塞及中風的發生。 2：急性冠心症：到院前制度的改變 　　急性冠心症為現代社會中重要的心血管急症，其主要的病、生理成因為供應心臟血管的冠狀動脈因為粥狀動脈硬塊破裂導致急性血栓形成，因而堵塞冠狀動脈血流而造成心肌缺血乃至梗塞壞死。雖然近三十餘年來現代醫學進步快速，歷經加護病房制度的建立、各種藥物的發展，以及心導管技術的突飛猛進等，急性冠心症的死亡率與數十年前相比已有大幅的下降，然而無論是在西方或是東方社會，此一急症仍為現代人的頭號殺手，因此仍需醫學界及相關單位挹注相當心力，以期進一步降低其死亡率並改善預後。 　　急性冠心症的可怕之處，主要為冠狀動脈阻塞導致心肌缺血乃至梗塞之後，往往造成心肌細胞電氣生理活動的不穩定，容易發生心室性心律不整，嚴重的甚至直接造成心室顫動或心室頻脈，立即導致心輸出停止而猝死。事實上，急性冠心症死亡的案例中有將近一半乃是發生於症狀開始後的一小時以內，且絕大多數皆導因於心室顫動或心室頻脈。由於急性冠心症的病患絕大多數乃是來自於社區之中，因此在此關鍵的第一小時若病患未能抵達醫院，往往在家裡或就醫途中便因心律不整而死亡。因此，急性冠心症的治療，除了前述相關藥物與心導管技術的進步、院內治療及照護系統的不斷改善之外，相當重要的一個環節乃在於到院前救護系統的完善以及其與醫院系統的緊密結合。 　　急性冠心症到院前系統的演進，始於對上述突發心室顫動或心室頻脈導致心肺停止病患之急救。歐美國家在1970年代便已建立了到院前救護系統，針對創傷、心肺停止等不同種類的病患進行到院前救護。針對最嚴重的心肌梗塞合併突發性心肺停止的病患，到院前救護主要為進行心肺復甦術以維持病患的基礎循環功能，之後將病患儘速送抵醫院接受進一步的電擊去顫及後續治療。1980年代末期，更進一步嘗試將電擊去顫器搬上救護車，同時訓練救護技術員心律的判讀，以便於救護技術員抵達現場時立即進行必要的電擊去顫治療。然而，此一做法最大的限制為救護技術員對心電圖的判斷能力，因此不易推廣。此一限制隨後於1990年代自動體外電擊去顫器(automated external defibrillator, AED)發明與推廣之後方得以有突破性的進展。AED除了體積小、重量輕、易於攜帶至救護現場使用之外，最大的優點為其內建心電圖心律判讀的軟體，因此救護技術員只要經過適當的訓練，藉由標準的操作步驟便可正確地對需要電擊去顫的病患進行去顫治療。此一科技的突破，配合到院前有效的心肺復甦術、完整的救護技術員訓練，以及健全的到元前救護制度，便可有效地將心肌梗塞併發嚴重心室顫動或頻脈病患急救及電擊的時間提早至現場，縮短病患循環停止的時間，有助於電擊成功率及復甦後恢復自發性循環的比例，乃至提升後續的出院率以及存活率。 　　經過上述的演進之後，近十餘年來對於急性冠心症到院前電擊及急救的發展主要為將AED推廣至一般民眾於現場第一時間使用，亦即public assess defibrillation (PAD)計畫。此構想乃是配合一般民眾的基本救命術訓練，加上於社區配置AED，以便發生上述心肌梗塞併發心室顫動或頻脈時，民眾可以於救護技術員抵達前便進行心肺復甦及電擊去顫。此一計畫目前已於歐、美、日本等國家成功定推展，並獲致相當的成果。國內雖早已在到院前救護系統中配置AED，但PAD計畫的構想仍待進一步審慎評估，尤其需要有一般民眾基本救命術的配合，方能真正使之成功。 　　至於急性冠心症其他到院前制度的演進，尚包括適度的到院前藥物治療、到院前心電圖的檢查、責任醫院的界定及運送，以及到院前心導管治療的啟動等等。這些部分的進展，往往具有地域性的考量及系統的差異，包括到院前治療藥物的配置與否，法律對救護技術員執行業務範圍的規範、到院前救護系統中醫療指導員的角色與制度設計、區域內各醫院針對血栓溶解治療或介入性心導管治療的分工、乃至硬體與電子傳輸系統的配合等，因此殊難一概而論。然而，各地區應設法以其現行制度及既有的資源，設法設計出一套有效的照護系統，即急性冠心症的系統性照護 (system of care)，以期對於該社區居民的健康守護盡其最大的心力。 　　總之，急性冠心症病患的醫療歷經數十年的努力已有大幅的進步，然而，由於大部分的病患乃來自社區，因此在現有基礎上欲進一步提升病患的存活率及長期預後，發展的方向應該朝向到院前救護制度的完備與到院前治療的發展。對此，各社區應整合地方的到院前救護系統與醫療資源，根據地區特性作最適當的設計與安排，方能有效運用有限資源發揮最大效益，真正改善急性冠心症病患的整體預後。

Prion Diseases2011

Prion diseases　　 1732年英國首次確認羊搔癢症，是大量羊隻的致命流行病. 1888年在羊搔癢症腦內發現神經元的空泡化。 1918傳染性傳播的懷疑， 1939年證實不同種羊之傳染證明為傳染疾病。 1959，發現Kuru症病人的腦切片與羊搔症病羊的腦切片極為相似。來自一個偶然的情況使羊搔癢症與普力昂疾病有關，而且由於動物及人類傳播性海棉樣腦症可經由疾病腦組織萃取物的注射傳播給其它動物的大腦，倫敦Tikvak Alper的研究首先證明羊搔癢病的大腦經紫外線或離子放射線處理後仍具有傳播性，因而確立其致病物質不含核酸之傳播性物質，不是濾過性病毒或目前已知的其他生物質。 　　1982美國UCSF的Stanley B. Prusiner於純化成功羊搔癢病腦的傳播物質，發表Prions。Prions原意為蛋白感染性粒子(proteinaceous infectious particles)，被證明是可以遺傳或傳播這些傳播性海棉樣腦症的蛋白物質。羊搔癢病的含一個單一蛋白稱為SPrP，在1984年證明其一端有15個胺基酸並確知其排序，並成功的找到這個基因。正常的PrP可由細胞內的酵素代謝，稱為酵素敏感蛋白（Protease-sensitive PrP），而另一種致病的PrP，包括SPrP，皆為酵素阻抗蛋白（Protease-resistaut PrP）。 　　1986年起經由遺傳性人類傳播性海棉樣腦症庫賈氏病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）提供PrP基因研究之機會，在1988年這從Gerstmann-Strarssler-Schneinker病病人身上成功地選殖（clones）出PrP的基因。於正常的PrP與SPrP有何不同，正常的蛋白由alpha helices所組成，其中蛋白的骨架轉成特殊的螺旋狀，而SPrP包含beta鍵，其骨架已完全撐開或折枝狀。這些鍵形成beta sheets。 　　正常PrP轉變為SPrP，在同種不同部位、或不同種動物可能產生不同之影響，因而從1980年代起大家重新思考種族屏障(species barrier)的問題。因為種族屏障可以解釋為何一種動物的異常PrP較難引起另一種系動物之Prion疾病，特別在英國發表流行性狂牛症後，此問題顯得極有興趣。種族屏障是60年代研究羊搔癢病很難傳播給囓齒動物而發現的。。因為牛的PrP與人的分子差很多，至少30個位置有異，因而牛傳播給人應該是較難的。當然有些異常PrP分子的位置，可能較易打破種族屏障則為人畜共通傳播提供另一可能之解釋。 　　造成羊搔病的感染性普利昂蛋白質，存在於天然環境中，而且會保持生體利用(對生物的影響)和傳染性至少16年。與土壤顆粒結合的感染性普利昂蛋白質可維持在土壤表面，從而提高與動物接觸的機會。普利昂蛋白質吸附在某些類型的土壤顆粒，會增強經口傳染動物造成動物的普利昂腦病變。錳會增強普利昂蛋白在模式土壤生存的機會，並增加細胞被傳染的機會。銀/鋇/銫等可把動能轉變電能晶體，可以代表普利昂蛋白質腦病之傳染物質。與錳不同的，土壤中的氧化錳礦可以降低普利昂蛋白質之致病活性。目前可以評估各種清潔處方，清除普利昂蛋白質效性，並可作客觀定量比較各種清潔處方之效率。 　　從最近兩年來，歐洲對動物普利昂疾病流行區投注的研究，利用sPMCA對水中所含耐蛋白酶普利昂蛋白之檢測資料得知，在環境中的水含有低但是有持久性和積累的普利昂蛋白質，若累積下來可能是動物普利昂疾病傳播的來源之一。

糖尿病2011

糖尿病併發症的流行病學 Overview of epidemiology of diabetes complications 糖尿病在許多國家，特別是新興發展中的國家，已變成盛行的疾病，根據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation）的統計，在 2010 年全世界 20-79 歲的 43 億成年人口中，糖尿病的盛行率為 6.6%，相當於2億8仟5百萬人。而在台灣，根據2004年的資料，糖尿病的盛行率為6.8%，總罹病人口約114萬人。在可見的未來，由於飲食與生活習慣的改變，加上人口的老化，糖尿病的罹病人口將會更多。糖尿病會導致各種併發症的發生，包括腦中風、冠狀動脈心臟病、週邊血管病變等大血管併發症，以及眼病變、腎病變與神經病變等小血管併發症，這些併發症會導致病人失明、失能、截肢和腎衰竭等問題，甚至造成死亡。據估計，2010.死於糖尿病的人數，男性為183萬人，女性為214萬人。因此，糖尿病的處置，不僅需要注重血糖的控制，對於其它心血管疾病的風險因子（例如：血脂異常、高胰島素血症、高血壓和肥胖等）也須加以控制。在本演講中，將依據國際糖尿病聯盟的調查數據以及最新的文獻，討論全世界糖尿病併發症流行病學數據的趨勢，並依據糖尿病學會在2003年與2009年針對台灣糖尿病人的調查數據，比較在最近的這幾年，台灣糖尿病併發症流行病學的不同 2： 糖尿病併發症之統一致病機轉 Unifying pathogenetic mechanism of diabetes complications 　　第一型以及第二型糖尿病，與其引起之相關併發症，隨著現代社會食物供給豐足而有逐年增加的趨勢，成為公共衛生學上的一大隱憂。環境因素，例如：精緻飲食與缺乏運動等，導致產生糖尿病以及相關微細血管和大血管併發症。糖尿病患者共同的表徵，是高血糖、相對或絕對的胰島素缺乏，以及在視網膜、腎絲球、周邊神經發生糖尿病專屬之微細血管病變。糖尿病也會伴隨供應心臟、大腦及下肢等大型動脈的硬化加速進行。由病理變化看起來，這些大血管病變與非糖尿病者相似，只是範圍更大，進行的速度也更快。而這些血管的併發症也就是造成糖尿病患者罹病與死亡的主要原因。 　　糖尿病由於會引起特殊的微小血管病變，成為20-74歲新發生的眼盲及末期腎病變最主要的原因。糖尿病患者是成長最快速的腎臟透析及移植族群；一旦診斷為末期腎病變，其存活餘命僅剩3-4年。約有60%糖尿病患者會併發周邊神經病變，包括遠端對稱性多發神經病變、單發神經病變，以及各種不同的自主神經病變，像是勃起異常、尿失禁、胃麻痺，以及交替發作之腹瀉與便秘等等。下肢動脈的硬化加速進行，加上糖尿病神經病變，使糖尿病患者截肢的機會為非糖尿病者的10倍以上。糖尿病患發生心肌梗塞等心血管併發症的機會，也比一般人高2-6倍。整體而言，糖尿病患者預期存活壽命比非糖尿病患縮短7-19年。 　　大型前瞻試驗顯示，糖尿病微細血管併發症之發生，與發病早期高血糖的程度及時間長短有絕對的關聯。大血管病變則與餐後高血糖及胰島素抵抗性有關。不論是微細血管或大血管併發症，致病機轉目前認為都與長期細胞內高血糖，內皮細胞功能異常，血管壁蛋白累積，導致血管內皮細胞喪失及血管阻塞有關。長期控制不佳的血糖，即使經過改善重新獲得良好的控制，之前的高血糖記憶仍會持續存在，即使控制良好之後，仍繼續導致併發症產生。分子生物學的進展使吾人更加了解高血糖造成細胞傷害的原因：短暫的暴露於高血糖，會引起長期的表觀遺傳學修飾變化，進而導致染色質的結構改變，影響基因的表現量，造成持續的細胞代謝異常。若能針對相關調控路徑治療，也許能有效預防及治療糖尿病併發症。 3： 預防糖尿病病人大血管併發症的介入治療 Intervention for preventing macrovascular complications in diabetes. 　　 糖尿病盛行率逐年增加，合併高血壓、高血脂及冠心病的機會也比一般病人多，大血管的併發症是造成糖尿病病人死亡的主要原因，如何減少糖尿病病人大血管併發症的發生，以減少死亡率，是醫界責無旁貸的責任。 　　糖尿病病人患有高血壓時，其死亡率也比非糖尿病人有高血壓時來得高，把血壓控制到<130/80mmHg可明顯減少死亡及中風的發生，糖尿病病人每次門診就診時都應測量血壓，血壓控制不宜降到太低，收縮壓低至120mmHg以下並不會預防心血管事件的發生。 高血脂也是糖尿病病人常見的問題， LDL應控制在小於100 mg/dl以下，如果病人又有心血管疾病或慢性腎臟病時，LDL應控制到小於70mg/dl，把LDL控制到100 mg/dl以下可減少死亡及心血管事件的發生。 　　對於糖尿病病如果伴有肥胖、高血壓、冠心病家族史、蛋白尿及血脂異常，服用aspirin來作初級預防，也可減少心血管事件的發生，積極降血糖的策略容易發生嚴重低血糖，造成病人死亡率增加，因此對嚴重糖尿病又是高危險群的病患，並不建議把HbA1c降到6%以下，同時作多重因子的控制，例如控制血糖，血壓及血脂肪可減少大血管事件的發生。 　　糖尿病病人有較多機會罹患冠心病，一旦發生急性冠心症時死亡率也比較高，因為糖尿病病人有較厲害的冠狀動脈疾病，常有多條血管病變，也較容易發生心因性休克，如果病人有心臟相關症狀或靜態心電圖不正常，應該做心臟壓力測試，以找出患者有無冠心病的存在，一旦有嚴重冠心病，繞道手術有不錯的結果，使用塗藥支架改善冠狀動脈血流，也可以減少心絞痛發生的機會，繞道手術及塗藥支架在死亡率上相差不多，但繞道手術對再次做血管重塑術則明顯優於塗藥支架。 4： 糖尿病合併症之篩檢與分析 Screening of diabetic complications and diabetes outcomes 　　糖尿病自從1921年Banting發現胰島素，第一型糖尿病患平均餘命大幅增加，1930年代開始注意到小血管合併症的問題，1970年代注意到心血管疾病(大血管合併症)的問題。美國糖尿病學會自1988年首次建議糖尿病患每年篩檢眼底、1997年建議篩檢微蛋白尿、2003年周邊血管疾病。2005年建議篩檢神經病變，但未提及詳細的執行項目，在2010年的Clinical Practice Recommendations中，清楚的建議要用簡單的篩檢工具，如單股尼龍線(Monofilament)以及半定量音叉(128 Hz Tuning Fork)。 　　這些檢查過去幾十年來都不算太複雜的項目，每個醫療院所也大都可以執行，但篩檢的方式很難如美國糖尿病學會建議的每年一次的完整篩檢。因此台大醫院從1996年7月起設立糖尿病合併症篩檢門診，希望能將零散的檢查做個整合，每年新收案約600位。當時沒有健保給付之配合，經過了五年多，平均篩檢期間約1.6年。到了2001年底，健保局開啟了糖尿病共同照護網的觀念，給付了衛教與管理的費用，台大醫院也在2003年7月開始執行照護網，年度合併症之篩檢始能步入常軌。 　　死亡在醫學上是最不會有爭議的研究終點，但需要足夠的樣本數以及追蹤期間。經過十多年來的追蹤與分析，踝臂動脈指數(Ankle-Brachial Index)，這個原本是用來篩檢周邊血管疾病的工具，在0.9以下，愈低死亡率愈高；但在1.4以上也增高，呈現U型分佈。尿液篩檢中，微蛋白尿者死亡率上升，而巨蛋白尿者更高。這些結果與國外發表的論文是相符合的。非散瞳之眼底攝影約有六分之一失敗，因此受到干擾，需把以往在眼科檢查的結果一起分析，才能有正確的結論。