第二型糖尿病

第二型糖尿病
第二型糖尿病為全球重要的慢性疾病之 一,全球盛行率約8.3%,世界衛生組織依盛行率 (prevalence)的高 低,將糖尿病分為
低盛行(< 3 %)、（2012,IDF 資料非洲最低也有4.3%）
中盛行(3 ~10 %)（亞洲，東南亞，印度，澳洲約8%）
                             （歐洲6%）
高盛行(11 ~ 20 %)（美國，南美，中東約10%）
極高盛行(> 20 %)等四類
來描述各地區的糖尿病流行狀態,其 中發現全球各地糖尿病的盛行率有逐年增加的 趨勢。
根據2012年統計,全世界大約有 3.7億的糖尿病患者,盛行率8.7%!

臺灣的盛行率7%!1998臺灣 25 家大型醫院進行調查,發現糖尿病患者中有 97.1 %是屬於第二型糖尿病。

在糖尿病盛行率 方面到1999年為止,45歲以上的成人為12.8 %, 並且隨著年齡的增加成正比。
此外,1996年 35歲以下的糖尿病增加速度亦是1992年的2.8倍 (P =0.006)，由上述文獻的回顧可知,臺灣的第 二型糖尿病是具有較高的盛行率！

糖尿病腎病變常在糖尿病發後10至20年開 始有臨床表徵,早期糖尿病腎病變的表現是micro-albuminuria微白蛋白尿;而且隨著病程的進展有20%~75%會 發展成末期腎病變(ESRD:end-stage-renal- disease)。
 亞 洲 第 二 型 糖 尿 病 患 平 均39.8%出現微白蛋白 尿的情形,而西方國家則有17% ~ 21%,
臺灣 的盛行率高於亞洲與西方國家的平均值！
2004年血液透析盛行率在臺灣為每百萬人 口有1,706人,居世界之冠;其中有25.7%的洗腎 患者有糖尿病。而導致ESRD的主要成因為糖尿 病,其比例由1990年的25.4%上升至2004年的 39.5%,居於所有成因的第一位;相對的,糖尿 病對於ESRD的影響力在短短的15年內增強了1.6 倍應歸咎於第二型糖尿病的高盛行率。
由 上述文獻的回顧可知,糖尿病腎病變在臺灣是 相對普遍的。
血糖的控制
目前第二型糖尿病患者的口服藥物,單 一藥物治療平均約可降低1%的糖化血紅素;
除了 metformin 降低糖化血紅素效果比較優 ( 比其他 口服藥約低 0.4%),其他每一種口服降血糖藥的 治療效果並無顯著差異 。
在所有口服降血糖藥 物中,metformin 同時還有減輕體重及保護心臟 血管的優點,加上不會引起低血糖的副作用, 故glucophage時常被建議第一線使用於第二型 糖尿病患者的治療。
然而metformin並非沒有 缺點。首先,約9.6%的患者在服用metformin 時有嚴重腹瀉的問題;其次,腎功能不全的 患者服用metformin,會增加乳酸中毒 (lactic acidosis) 的 風 險 。
Sulfonylurea 以 及 meglitinide 等胰島素分泌促進劑 (insulin secretagogue) 類 型的口服降血糖藥,會引起低血糖及體重增加 是其缺點。
Glitazone(TZD)類藥物雖不會造成低血 糖,對於腎臟機能也有保護效果,卻可能引起 體重增加、心臟機能衰竭及骨質密度減少。
 DPP-4抑制劑比較不會有腹瀉的副作用、比較 不會造成低血糖的危險,也比較不會引起體 重增加,
適用於不能耐受或對metformin，sulfonylurea/meglitinide,glitazone 使用有禁忌症的體重過重的第二型糖尿病患者,DPP-4可作為單獨使用的第一線的口服降血糖藥物 。
在已經服用最大容忍劑量（每日4粒）的metformin的 T2M患者,血糖仍無法控制在理想範 圍時：
可加任一類口服降血糖藥物均可再 降低1%左右之糖化血紅素。
口服DPP-4抑制劑作,大約會再減少0.8% 的糖化血 紅素。
Sulfonylurea價格便宜,但是會引起低血糖及體重增加。口服 DPP-4 抑 制劑與 TZD比較,價格相仿,但所導致的副作用較低 。
長效型 exenatide 及 liraglutide 大約可以降低糖化血紅素 1.5% ， 較 sitagliptine 或 rosiglitazone 好, 甚 至 也比 insulin glargine 為佳 ，在已經使用兩種口 服降血糖藥物仍無法有效控制血糖的患者,成 本效益分析上較 insulin glargine 為佳,但與 NPH 比較則可能較差，原因是NPH的價格相對便 宜許多。實際使用上,雖然和sulfonylurea等口 服藥物相比,長效型exenatide及liraglutide降低 糖化血紅素的能力類似,卻比較不會引起低血 糖。 此 外, 長 效 型 exenatide 以 及 liraglutide, 不 論有無引起腸胃道的副作用,均可達到降低體 重的效果;但是這類藥物最大的缺點也在於會 引起噁心感等腸胃道副作用。
無論是 DPP-4 抑 制劑或 GLP-1 類似物,對於心臟血管疾病相關 的危險因子都有好處。例如:血壓降低、低密 度膽固醇及三酸甘油降低、高密度膽固醇增加 等。靜脈注射 GLP-1 則已經有研究顯示會改善 急性心肌缺氧、慢性心臟衰竭以及心肌梗塞後的心臟功能 。

血糖控制與acarbose
在臺灣,糖尿病為腎病變與ESRD之最常見 的致病單一因子,其起因於第二型糖尿病極高 盛行率及糖尿病患者存活的延長。所以不論是 否有慢性腎衰竭的狀況,如何透過良好血糖控 制來預防微白蛋白尿的發生與惡化,成為糖尿 病併發症防治的重要課題。
但在降低糖尿病併發症時不存在特定血糖閾值，故糖尿病治療的目標應該在安 全的前提下將血糖降低到越近正常,其指標有 三個:糖化血色素,空腹血糖和餐後血糖。
目 前有諸多證據顯示,高餐後血糖在第二型糖尿病 患內皮細胞機能失調(endothelial dysfunction)及 心血管併發症的發生上,皆扮演著關鍵性的角 色。故要獲得最佳的血糖控制,空腹和餐後血 糖的治療皆無法偏廢。
因此,2007國際糖尿病 聯盟於治療準則中更指出,在任何糖化血色素 水準下,都應該同時啟動空腹和餐後血糖的治 療。
目前臺灣用來治療餐後高血糖的藥物有胰 島素、超短效胰島素分泌劑及OADs的acarbose！