泌尿道感染

尿路感染
尿路感染是指各種病原微生物在尿路所造成的感染
病原微生物包括細菌、病毒、霉菌、
尿路指從腎盂、輸尿管、膀胱、尿道
一般臨床所謂尿路感染多指由細菌引起的
尿路分上尿路：腎盂、輸尿管
          下尿路：膀胱，尿道
臨床對尿路感染有各種分類：
膀胱炎，腎盂腎炎；複雜性（complicated)：指有結石、腫瘤、先天畸形、侵襲性尿路檢查、輸尿管膀胱逆流等結構或功能異常所造成的感染，若無則為非複雜性尿路感染。急性、慢性。
好發族群：
1：性別：女比男：8-9比1，女性未有性生活前：1%,有性生活後：5%,男性有BPH後：7%,老年女性：10%
2：尿路先天異常，多囊腎
3：尿路存在阻塞：結石、攝護腺肥大
4：免疫功能不全或降低：糖尿病、老年、行免疫抑制之治療、愛滋病、腫瘤
5：尿路侵襲性檢查或尿管留置：單導1%感染、留置一天50%感染，留置3天90%感染。
6：孕婦：25%會感。
尿路感染的致病菌：
8-9成是葛蘭氏陰性桿菌：其中以大腸桿菌最常見、另有變異菌proteus,（和尿結石相關），KP，綠膿單胞菌（和行膀胱鏡檢相關）
1-2成是葛藺氏陽性球箘：以糞鍊球菌、黃金葡萄球菌多見
尿路感染的併發症：1，腎乳頭壞死、2，腎周圍膿瘍
尿路感染的治療：
方式有1，單次投藥，2，短程3天治療3，較長療程
急性膀胱炎：若非老年、男性、孕婦、糖尿病、免疫不全，才可使用1，2之治療方式
急性腎盂腎炎：1輕症可門診口服治療2週，2，中、重症需住院靜脈投藥至退燒3天、才改口服直到療程両周。
尿路感染在女性是常見病、因易復發及再次感染，因女性尿道只4公分長、前端有常駐菌在易因性生活，而導致感染。

抗結核藥物

抗結核藥物（18種）
1線：Isoniazid,rifampicin,pyrazinamide,ethambutol 
一個TB病灶約含10的12-14次方菌，這些TB菌可分成4種生理狀態： 
A:活躍生長的胞外TB菌:INH,SM
B :被巨嗜細胞吞入內部的TB菌：PZA（機轉不明）
C：處在偶然爆發性生長的菌: RIF（抑RNP聚合酶的beta 次單位，使無法合成RNA)
D：休眠狀態的菌，任何抗生素無效
 
INH：抑制TB菌"壁"之和成
RIF：抑制RNA dependent polymerase 
PZA：抑制在"胞內"酸性環境中的TB菌生長，機制不明。
EMB: 抑制菌壁及葉酸
SM:  抑制核糖體的30subunit,抑制細菌的蛋白質合成。

每個藥自然發生"抗藥菌的機率"                                                 RIF:  3x10的負8次方（億分之一）                                               3x10 的負6次方：INH!PZA!EMB,SM（百萬分之一）
3x10的負3次方：（千分之一）：第二線藥
                                              
                                             

所以為了防止抗藥菌的出現，治療TB必需聯合治療。
治療過程，分為強化期：2個月，維持期：4個月(初治）但可延長至6個月、甚至12個月
強化期：至少3種有效藥（INH,RIF,PZA,EMB)，若
維持期：至少2種有效藥物 ，（INH,RIF,EMB) 

副作用：
          除了EMB眼毒，SM,腎毒，耳毒外，其餘都有"肝毒性",
          PZA,孕婦不可用，EMB,小孩不用，因無法作視力檢測。
結核的治療：
肺結核：初治（新發或以前治療不足4周）（至少3種有效藥）用2E+5Rifater(INH80+RIF120+PZA250)吃2個月，再
2E+2Rifina(INH150+RIF300)吃4個月，
每個月都留痰，在第5個月必須陰轉，才在吃完6個月時，第7個月再留一套痰、也是陰，則完治！否則失敗！
肺外結核（一般佔1成，但HIV+的為2成）：
2E+5Rifater x2個月、2E+2RifinaX4-7個月
TB腦膜炎：要吃12個月！
痰陽一定要進一步做藥敏試驗！
雖有指引說若INH,RIF,都敏感時可少吃E,但因台灣對INH抗藥有10%,有P不主張減E!因INH的代謝是經肝的乙酸化acetylation,中國人乙酸化酶的多寡受基因控制，5成人是快速乙酸化者，1小時INH濃度減半，2.5成各為慢乙酸化者（3小時）及中間型！西方人正好相反，有一半慢乙酸化者。若維持治療只用RIF和INH,有可能INH濃度不足，易產生抗藥！
若對RIF抗藥，則治療必須延長至18個月！
無法使用PZA,則治療需9個月
若對INH,RIF都抗藥，則叫MDR-TB!至少4種有效藥！
用EMB,PZA,FQ中選一，Aminoglycoside針劑中選一，cycloserine,TBN,PAS,三選一，再加group5中linezoid,augmentin,clarithromycin 中選一。吃、打到陰轉4個月才停針劑，續吃到陰轉18個月！
若MDR-TB又對FQ,AG抗藥，叫XDR-TB(extensively)
徦若對目前18種抗TB藥都無效、且持續痰陽、則被歸為慢性開放肺結核病，簡稱慢開！台目前有27人！只有隔離一途！
台灣初治完治9成，MDR-TB治癒率也有7成多（佳）
台灣新發為MDR-TB為1%,（全世界3.4%,中國17%）
再治MDR-TB為7%,（中國44%）其危險因子有再治、暴露於MDR-TB,來自MDR-TB高發區（台花蓮山地鄉，中國）
暴露者的追蹤：
標的為一般TB,：追蹤一年，CXR,照兩次（1月、12月），13歲以下：加做PPD(TST)
標的為MDR-TB:追蹤兩年
標的為慢開：追蹤一生，每年CXR
暴露者的定義：
1，連續8小時，2，合計40小時，(痰陰者回推1個月，痰陽者回推3個月，直到標的患者陰轉為止）
搭乘航空器的限制：
1，痰陽DOTS不足2週，或為MDR-TB,禁止搭乘任何
2，痰陽DOTS2週以上，禁止飛航8小時以上之航空器
高度懷疑是MDR-TB時:（再治，MDRTB暴露者、來自高發區：大陸、花蓮）
痰陽有菌體，送昆陽做分子快篩7天內可知是否對RIF,INH有抗藥性。
MDRTB的手術考量:
目的在用外科方式減少菌承載量、尤其是藥物難以到達處！一般第2個月提出、吃藥4個月使菌量減少，再開！（保護外科）
抗TB藥18種分5groups
group1:INH,PZA,EMB,rifampicin,rifabutin
group2:aminoglycoside針劑：SM,KM,Amikin,capreo
group3:quilonole類：fluoro,oxa
group4:抑菌類：cycloserine,PAS,TBN
group5:療效不明：Linezoid,augmentin,clarithromycin,

rifampicin 和rifabutin有87%交叉抗藥性。使用rifabutin的時機：1，只有在病人是HIV+,使用抗反轉錄病毒葯物中有蛋白酶抑制劑（PI)時，會使RIF血濃度降低，而需改用rifabutin時，2，雖RIF抗藥，但藥敏顯示rifabutin仍有效！3，
HIV感染合併TB時
可先有TB再染HIV,或有HIV，再使TB發病，均會使彼此病情加速、加重、增加死亡率！
AIDS有四分之一是死於TB,臨床表現也以TB多見、但它的臨床多以發燒、體重減輕為主、咳血較少，肺外結核比例約2成，尤以淋巴腺腫大，化膿，CXR可不典型，但痰檢往往陽性！治療需至少9個月！
TB可在HIV+的任何時期出現，無論CD4多少！
但CD4的數目可決定給予ART抗病毒治療的時機！
RIF是肝誘酶，CYP450(3A4),會使estrogen,anticoagulant,theophylline,的濃度下降，導致口服避孕藥避孕失敗，心顫，腦栓塞的預防血凝藥不足濃度，COPD的惡化！

結核病現況

結核病
結核病是由結核菌（Mycobacterium tuberculosis)感染所導致的傳染病。
結核病是種古老的病，在新石器石代（5000~10000年）的脊椎骨化石就有結核菌的蹤影（德國1902），埃及木乃伊有結核脊柱病變，中國馬王堆所出土的女屍有肺結核，中國所謂癆病就是指它，電視劇中，每次有人生病就是咳血，台語叫＂吐劍光＂，這些都是告訴我們結核菌和人類的關係密切。
幾千年來，一直無藥可醫，要有葯必需先了解結核病的致病原為何。
1882年3月24 日，Koch証實結核病的致原是結核桿菌。在人致病有：人型，牛型，非洲型及鼠型4种。
1921年，法國Calmette Guellin 把牛型分枝菌經266代培飬，用了13年時間，得到失去致病力卻仍保留抗原性的菌株，稱之BCG.將之接种於人體，對小兒可產生不錯的保護力，至少不易進行到血行感染而導致腦膜炎，及粟米結核的發生率。但對成人接种則效不彰。英國3萬人試打，結論有效減少TB感染，但印度30萬人誡打，結論是無效！
1924法國全面接种BCG，20年後其它歐洲國家跟進。台灣也引進至今，每個新生兒都需施打，WHO也建議在高感染率的國家，如非洲，東南亞，應施打。，
直到1944Waksmann發現了steptomycin鏈黴素，正式開啟了結核病化學葯物治療時代.隨後INH!RIF,EMB,PZA,陸續研發出來。回想起來，結核病有葯可醫也不過是這六十幾年的事。一時之間，結核似乎得到控制，直到1980後，愛滋病毒出現，未開發國人民的大量向已開發國移民，交通工具的進步，器官移植的盛行，以及多重抗藥結核菌（MDR-TB)的出現，使得WHO 在1995 宣布全球TB進入緊急狀態。必需各國通力合作消滅TB.WHO的終極目標為全球TB發生率為百萬分之一於2050年達到。台灣2005宣布十年減半，目標從每十萬人中72人的發生率降至2015的36，目前2010的發生率爲57人！根據WHO的預測要十年減半，治癒率至少要85%,台現只80%！仍要努力！
結核是一種全身性疾病，但是9成以上為肺結核，其餘可腦膜炎，骨結核，生殖泌尿道結核，腸結核，所謂肺外結核。
WHO統計資料：                 全球.                中國.             臺灣

  prevalence rate感染率      22億.                 5.5億

  morbidity發病率         2000萬。            500萬

  mortality死亡率           300萬。              13萬             700人

  new reported case新發.  900萬.              200萬痰陽，100萬抹陽          1.5萬

世界第一多結核病的國家----印度，第二中國。MDRTB在中國佔28%!（初治7%,再治17%），抗葯性（初治17%,再治44%）台灣MDR-TB抗藥性，初治1%,再治7%。幸好台MDR-TB的治癒率在2年可達75%！
台灣TB發生率現每十萬人：58人，目標2015減半至36人，每年新病例1.3至1.4萬人，五成以上為65歲以上，其死亡率較高，約兩成！每年死700人左右，總死亡率才3.2%!台灣30歲以下族群近年發生率並未下降！
目前台灣TB通報病例，每年1.6萬，確診1.3萬，但20%會死亡，八成治療成功。但WHO建議治療成功率必須85%以上，才有辨法達成十年減半發生率！（台只八成，需提升及早偵測到病例才有可能）
新發TB病人中，近8成痰抹或痰培養陽性，4成為痰抹陽性（菌量大、高傳染力），其中百分之一為MDR-TB!
每一個"未治療"之肺結核病人，可傳播給10~15個人。
每一個"死亡"之肺結核病人 ，已傳播給50~60個人。
目前感染率，發病率，死亡率都平穩或稍降，但新發病在30歲以下族群反稍增。
要減少傳播需冶癒每一發病者，要冶癒每一發病者需嚴格耍求病人服葯的順從性，即遵照醫囑按時服藥，醫師的用藥種類、劑量，頻率，療程都要正確！於是有DOTS計劃的出現。台灣DOTS執行率9成！但台北市只36%,金門19%北縣66%!花蓮、台東山地鄉的發病率高，但總人數少，反觀台北市、新北市人口密度高、發病率不算高，但總人數多，應是重點目標才是！
結核病在臺灣是三類傳染病，需在一星期內通報疾管局，否則醫師罰款9~15萬，醫院罰款15~45萬。要這麼嚴苛是因治療結核,需時較久，藥物種類多，副作用多，又易出現抗藥菌。一但抗藥，治療成功更形困難。
TB的診斷：留痰（台灣塗陽8成，培陽4成），胸X光，（肺外佔1成）
痰抹，培養開始最好3套，（1套，86%,2套，97%,3套99%),(培養1套54%,2套65%,3套68%），最好馬上1套，74%陽率，清晨1套86.5%陽率！
痰陽TB治療中每個月都需驗，直到陰轉，且第2，5月，完治都要2套。（WHO建議）。
1萬隻TB菌才痰抹陽，10隻就可痰培養陽！傳染性差3倍！
結核菌本身對氧及養分需求高，增倍繁殖需時久，約20-24小時，遠比一般細菌的幾十分到幾小時，來得長！怕70%酒精，5分鐘就死，怕UV,1公尺內照2小時也死，陽光則需6小時！所以相對治療的時間也需較久，一般初治需6個月，包括2個月強固治療期，4個月維持期。復治則需8個月，肺外結核則需6到9個月。（腦膜炎吃12個月）（肋膜炎、淋巴結，骨，腎，吃9個月）
由於治療期長，藥物多，副作用多且大，所以決定開使投藥，一定要合乎抗結核指南，痰抹片或痰培養陽性，若是陰性，則須由醫師綜合臨床的toxic sign有無，胸部X光，空洞的有無，浸潤性變化，甚至組織病理變化，
而做出投藥與否的決定。
何時須懷疑感染了肺結核?   久咳不癒超過3週，不明熱，下午發燒，夜燒，體重減輕，
一旦上述症狀出現，找一個醫院照胸部X光，必要時做症痰液的培養及抹片各3套，即時、明早及任何時間再一套，以明確診斷。