抗結核藥物

抗結核藥物（18種）
1線：Isoniazid,rifampicin,pyrazinamide,ethambutol 
一個TB病灶約含10的12-14次方菌，這些TB菌可分成4種生理狀態： 
A:活躍生長的胞外TB菌:INH,SM
B :被巨嗜細胞吞入內部的TB菌：PZA（機轉不明）
C：處在偶然爆發性生長的菌: RIF（抑RNP聚合酶的beta 次單位，使無法合成RNA)
D：休眠狀態的菌，任何抗生素無效
 
INH：抑制TB菌"壁"之和成
RIF：抑制RNA dependent polymerase 
PZA：抑制在"胞內"酸性環境中的TB菌生長，機制不明。
EMB: 抑制菌壁及葉酸
SM:  抑制核糖體的30subunit,抑制細菌的蛋白質合成。

每個藥自然發生"抗藥菌的機率"                                                 RIF:  3x10的負8次方（億分之一）                                               3x10 的負6次方：INH!PZA!EMB,SM（百萬分之一）
3x10的負3次方：（千分之一）：第二線藥
                                              
                                             

所以為了防止抗藥菌的出現，治療TB必需聯合治療。
治療過程，分為強化期：2個月，維持期：4個月(初治）但可延長至6個月、甚至12個月
強化期：至少3種有效藥（INH,RIF,PZA,EMB)，若
維持期：至少2種有效藥物 ，（INH,RIF,EMB) 

副作用：
          除了EMB眼毒，SM,腎毒，耳毒外，其餘都有"肝毒性",
          PZA,孕婦不可用，EMB,小孩不用，因無法作視力檢測。
結核的治療：
肺結核：初治（新發或以前治療不足4周）（至少3種有效藥）用2E+5Rifater(INH80+RIF120+PZA250)吃2個月，再
2E+2Rifina(INH150+RIF300)吃4個月，
每個月都留痰，在第5個月必須陰轉，才在吃完6個月時，第7個月再留一套痰、也是陰，則完治！否則失敗！
肺外結核（一般佔1成，但HIV+的為2成）：
2E+5Rifater x2個月、2E+2RifinaX4-7個月
TB腦膜炎：要吃12個月！
痰陽一定要進一步做藥敏試驗！
雖有指引說若INH,RIF,都敏感時可少吃E,但因台灣對INH抗藥有10%,有P不主張減E!因INH的代謝是經肝的乙酸化acetylation,中國人乙酸化酶的多寡受基因控制，5成人是快速乙酸化者，1小時INH濃度減半，2.5成各為慢乙酸化者（3小時）及中間型！西方人正好相反，有一半慢乙酸化者。若維持治療只用RIF和INH,有可能INH濃度不足，易產生抗藥！
若對RIF抗藥，則治療必須延長至18個月！
無法使用PZA,則治療需9個月
若對INH,RIF都抗藥，則叫MDR-TB!至少4種有效藥！
用EMB,PZA,FQ中選一，Aminoglycoside針劑中選一，cycloserine,TBN,PAS,三選一，再加group5中linezoid,augmentin,clarithromycin 中選一。吃、打到陰轉4個月才停針劑，續吃到陰轉18個月！
若MDR-TB又對FQ,AG抗藥，叫XDR-TB(extensively)
徦若對目前18種抗TB藥都無效、且持續痰陽、則被歸為慢性開放肺結核病，簡稱慢開！台目前有27人！只有隔離一途！
台灣初治完治9成，MDR-TB治癒率也有7成多（佳）
台灣新發為MDR-TB為1%,（全世界3.4%,中國17%）
再治MDR-TB為7%,（中國44%）其危險因子有再治、暴露於MDR-TB,來自MDR-TB高發區（台花蓮山地鄉，中國）
暴露者的追蹤：
標的為一般TB,：追蹤一年，CXR,照兩次（1月、12月），13歲以下：加做PPD(TST)
標的為MDR-TB:追蹤兩年
標的為慢開：追蹤一生，每年CXR
暴露者的定義：
1，連續8小時，2，合計40小時，(痰陰者回推1個月，痰陽者回推3個月，直到標的患者陰轉為止）
搭乘航空器的限制：
1，痰陽DOTS不足2週，或為MDR-TB,禁止搭乘任何
2，痰陽DOTS2週以上，禁止飛航8小時以上之航空器
高度懷疑是MDR-TB時:（再治，MDRTB暴露者、來自高發區：大陸、花蓮）
痰陽有菌體，送昆陽做分子快篩7天內可知是否對RIF,INH有抗藥性。
MDRTB的手術考量:
目的在用外科方式減少菌承載量、尤其是藥物難以到達處！一般第2個月提出、吃藥4個月使菌量減少，再開！（保護外科）
抗TB藥18種分5groups
group1:INH,PZA,EMB,rifampicin,rifabutin
group2:aminoglycoside針劑：SM,KM,Amikin,capreo
group3:quilonole類：fluoro,oxa
group4:抑菌類：cycloserine,PAS,TBN
group5:療效不明：Linezoid,augmentin,clarithromycin,

rifampicin 和rifabutin有87%交叉抗藥性。使用rifabutin的時機：1，只有在病人是HIV+,使用抗反轉錄病毒葯物中有蛋白酶抑制劑（PI)時，會使RIF血濃度降低，而需改用rifabutin時，2，雖RIF抗藥，但藥敏顯示rifabutin仍有效！3，
HIV感染合併TB時
可先有TB再染HIV,或有HIV，再使TB發病，均會使彼此病情加速、加重、增加死亡率！
AIDS有四分之一是死於TB,臨床表現也以TB多見、但它的臨床多以發燒、體重減輕為主、咳血較少，肺外結核比例約2成，尤以淋巴腺腫大，化膿，CXR可不典型，但痰檢往往陽性！治療需至少9個月！
TB可在HIV+的任何時期出現，無論CD4多少！
但CD4的數目可決定給予ART抗病毒治療的時機！
RIF是肝誘酶，CYP450(3A4),會使estrogen,anticoagulant,theophylline,的濃度下降，導致口服避孕藥避孕失敗，心顫，腦栓塞的預防血凝藥不足濃度，COPD的惡化！