C肝治療現狀2014

C肝全世界1.7億！亞太地區1億（中國4000萬，東南亞3500萬）非洲4000萬！東歐1000萬！歐洲500萬，美400萬，日本200萬！台韓各約40萬！
C肝為可治癒疾病！中日韓台的病毒基因型一半是1b,2a約佔四成！1基因型治療較困難！
C肝治療主要是干擾素加雷巴林ribavirin,最近美國發表Boceprevir,Telaprevir兩病毒蛋白酶抑制劑，只是用來加強干擾素的作用！不是取代干擾素！
只要肝功能異常，anti HCV抗體存在,HCV RNA病毒存在，就可給予治療！
療程的長短是視病毒量減少的情況而決定！
目前是定在治療後4週，12週，24週作病毒量測量！
在4週病毒就低於50，叫快速病毒反應rapid viral response!這種只需治療半年！
12週時病毒量減100倍時，叫早期病毒反應early!假如此時病毒量小於50，也就是說測不到！就繼續治療48週！
若病毒雖減100倍，但還是超過50，測得到！就要再看24週時病毒在否？
仍有：停止治療！
沒有了：治72週！
治療12週病毒未降百倍？就別再治了！
治療C肝在台人的SVR(治療完6個月後也沒病毒蹤跡）近7成！遠比白人的4成好！所以歐美研究病毒蛋白酶抑制劑，看加上來3合1用，結果是SVR多2成！在台人是否有此效用？未知！因研究參與全在歐美！
干擾素的副作用就是「人西累累」，如感冒般！
雷巴林會造成畸胎，患者不可懷孕！會溶血性貧血！
最近美國發表Boceprevir,Telaprevir兩病毒蛋白酶抑制劑，只是用來加強干擾素的作用！不是取代干擾素！血液學副作用多！一天三回！藥物交叉作用多！只對第一基因型有效！看來不是太理想！
現在在三期臨床研究有NS5A,NS5B的抑制劑，嘗試各組合及和舊ribavirin比較，因很多人是無法使用干擾素的！而且適用範圍較廣，2.3型，甚至456都可用！目前效果顯示是2合1，在基因1型9成達SVR,2,3型也很不錯！且療程可縮短至12-16週！這些藥只要一天吃一顆！藥物交叉作用少！看來是很有前景！但不知價位如何？！就拭目以待嘍......

B型肝炎治療現況2014

B肝台灣240萬人！盛行率超過人口8%，故屬高盛行區，亞太地區是B肝高發區（有2.2億多病例，東南亞，中國各有1億），（歐洲，日本，美國各有100多萬）美國有125萬，不到人口2%，為低盛行率區！
現今治療有三大指引：亞太肝病學會APASL,歐洲肝病學會EASL,美洲肝病學會AASLD!（健保規定是跟不上世界潮流，且無學理根據）！
治療：
藥物都是從美國來，是研究治療HIV感染時的附帶發現！
B肝感染：慢性，硬化，肝癌！是我們治療重點！

根據現行三大指引，那些慢性B肝是需治療，那些暫無需治療但要持續追蹤直到合乎治療條件！

先看"硬化"（超音波有肝脾腫大，內視鏡檢有靜脈曲張於食道或胃）的有無！
有硬化再看「失代償」（bilirubin大於2，prothrombin超過3秒）出現否？失代償只可吃抗病毒藥，禁用干擾素！療程至少三年！
無失代償時，要看病毒DNA是否超過2千，才治療！治療可抗病毒藥三年，也可選擇干擾素一年！


無硬化者：
看肝功能的"ALT(SGPT)"有無超過2倍！

沒超過2倍：不治療！
超過2倍但不到5倍：
         e陽者："DNA"要2萬以上，才可治療！
         e陰者："DNA"要2千以上，可治療！
超過5倍：治療！

治療方式：

抗病毒藥（合乎指引條件都可吃）！
     
抗病毒藥：貝樂克Entecavir，惠立妥Tenofovir！優先考慮！因很少出現「抗藥性」（吃藥中病毒量從最低回升10倍），小於1%！其它干安能lamivudine，干適能adefovir，喜必福telbivudine！

干擾素：（ 肝功能失代償者不能使用干擾素治療！）台灣只有Pegasys.療程原則是一年！

癌症化療，器官移植，生物製劑，類固醇使用者！
在進行前應預防性治療B肝！療程前1週開始投抗病毒藥！療程結束（化療後再6個月）（其餘再1年）！否則易出現猛爆性肝炎！
使用生物製劑,如anti TNF,anti CD20，要加驗anti HBc antibody,即使有S抗體，也常會抗體消，S抗原陽轉！引發肝炎！

急性骨髓性白血病

急性骨髓性白血病

急性骨髓性白血病分類已用和預後相關的基因染色體異常取代以前的形態學FAB分類！

一旦診斷leukemia,首要分類出是源自骨髓細胞還是淋巴球，因治療方案不同！
若是骨髓性則要先看形態上是否屬M3(promyelocytic),因此型是分化不良，用A酸加低劑量化療效果顯著！即使復發再用砷治療，仍是療效好！都超8成！

若預測化療效差，應及早規劃進行骨髓移植！



分化基因突變:
           AML1/RUNX1,CEBPA,NPM1,AML1-ETO,
                   CBFb-MYH11,PML-RARa
           
增生基因突變：
                       FLT3-ITD,RAS,JAK2

評估骨髓性白血病包括兩部分：臨床：年紀大，活動力，是因血液病，放射線，藥物所引起的白血病！
療效差的基因，染色體突變，小分子RNA的有無！
 
用染色體核型karyotype，根據療效分成：好，中，不良三類！
治療反應佳的核型，是9成緩解，五年仍活三分之二，第一年存活有8成，有三分之一會復發，此類以化療為主！16%病人屬此類！

化療反應不良組，佔病例25%，緩解6成，四分之三會復發！五年存活只14%！第一年存活也只2成！此組若能進行骨髓移植，第一年7成活著！五年後也有45%！復發率也大減！

急性白血病6成有染色體突變，四成染色體是正常，這些人的基因突變情況就決定治療之預後！
好的基因型第一年存活6成，五年也有4成！
差的基因型第一年存活只15%，需骨髓移植才可升至57%！
第五年存活原只5%，需骨髓移植才可升至33%！復發減少！

慢性骨髓性白血病

慢性骨髓性白血病佔所有成人白血病的15%！
西方人發病多在60-70歲！臺灣人則是約早十歲發病！
1960就知道在CML病人都有一特別染色體之存在！費城！
1970才知費城染色體是因第9染色體的Abelson基因和第22染色體的BCR基因接在一起，使得Tyrosine kinase過度活化，造成骨髓細胞不斷增殖！

慢性骨髓性白血病在臨床分為三個期：
意外抽血發現白血球數目很多的慢性期，此時無論骨髓裡或周邊的白血球都是較成熟為主，芽細胞blasts少，臨床無症狀！
當骨髓裡白血球細胞增殖至失控，數目增加快，導致脾腫大，Blasts增加！這叫加速期！
當Blasts多到超過2成以上，且侵入中樞神經系統，淋巴腫大，骨髓外腫瘤！就是進入Blast crisis,此時治療困難！臨床表現似AML.

治療的演進：
                 1950-70用Busulfan,5年存活只4成！用hydroxyurea 4成5                                      
                  1980用干擾素，5年存活上升至6成！
                 1990異體幹細胞移植，5年存活達7成！
                 2000年的imatinib 的標靶治療，5年存活達9成！

第一代的TKI,imatinib在慢性期的CML就有5%一開始就沒效！治療過程還有15-20%會因腫瘤突變而變無效！
所以有後續2⃣️代TKI的出現！第12個月時的CCyR可從7成或7.5成到8成！
MMR百分比可達5成！
治療目標：
3個月達到血液反應！（WBC降至1萬，血小板不超45萬，貧血改善，無脾腫大，異常細胞）
12個月達到細胞基因反應！（Ph染色體消失,仍有35%以下，以上）
18個月達到分子反應！（ABL-BCR基因用RT-PCR測不到,或減4.5個log,3個log.)