2型糖尿病藥物治療觀念的總結及分析2011

二型糖尿病的藥物治觀念之總結分析2011 1型糖尿病、自1921Benting分離出胰島素後、死亡率驟減、病患需一生注射胰島素。 2型糖尿病，Dr Defronzo提出糖尿病發病的過程，血糖是一連續性的變數（continuous variable),糖尿病的定義只能人為定訂一個數值、做為切割點。目前定義是空腹126，飯後200、HbA1C大於7%。正常人血糖空腹為108，飯後140。介乎之間稱葡萄糖耐受不全。 糖尿病的發生起源於身體組織對胰島素抵抗、beta細胞為了代償須增多胰島素的分泌。開始尚能完全代償時，則血糖在正常範圍，漸漸空腹時胰島素足以維持血糖正常、但當進食後、beta細胞無法分泌足以維持正常飯後血糖的胰島素，此為IGT葡萄糖耐受不全、再進行惡化、則beta細胞失代常、再也無法分泌足夠的胰島素、此為糖尿病。總結早在IGT時、對胰島素抵抗就隨時間不斷增加、IGT期、beta細胞分泌過度來達到完全代償、最終beta細胞凋亡待盡、且抵抗胰島素達高峰、病人臨床出現糖尿病症狀。 Defronzo提出＂惡兆八部曲＂＂ominous octet":指高血糖的造成、有8個面相：胰臟的beta細胞胰島素分泌不足、alfa細胞分泌過多升糖激素glucagon,肝臟分解肝糖過多、導致釋出過多葡萄糖，肌肉對血糖吸收不足、脂肪溶解脂質過多、血糖吸收太少、腎再吸收過多葡萄糖，腸道激素incretins(GIP,GLP-1)分泌不足、腦、神經系調控失常。這8個面相只有腦、神經遞質這部份沒有藥物，其於都有相對應之藥物！ 治療糖尿病的藥物種類： 胰島素：1921Benting,療效早於DCCT證實 SU:sulfonylurea:1946從用磺胺藥治傷寒過程、病患出現低血糖而得到靈感。療效於1997之UKPDS證實。1995才找到SU受器所在 BG:biguanide:1957法國發明、但美FDA1995才准入美、療效於1997之UKPDS證實。2001找出其作用處。 alfa glycosidase inhibiter:acarbose. 1998 repagitinide(Novonorm):速效、短效，作用雷同SU類,2005 TZD:thiazolidinedione:pioglitazone(Actos),rosiglitazone(Avandia),2005 DPP4 inhibiter:januvia,2005 amylin analogue GLP analogue 這些降血糖藥物的價值何在？ 1：防範小血管併發症：腎、視網膜、神經；減少25%,和降HbA1C、AC sugar相關 2：減少大血管併發症：心肌梗塞、腦中風；糖尿病患4成死於此，目前只在肥胖糖尿病患使用glucophage有益、其餘無EBM，和飯後血糖相關。 3:Beta細胞功能的保存、凋亡的減少：TZD最優、glucophage次之 4：低血糖的防範：glucophage,TZD,DPP4 inhibiter,acarbose都少！SU,insulin小心！ 5：避開體重增加的副作用：最不會：glucophage,DPP4 inhibiter,acarbose,最易：SU,TZD 6：其餘各個類組的特異副作用：骨質量疏鬆、骨折:TZD、心衰竭:TZD 1997UKPDS告訴我們傳統降血糖藥對2型糖尿病有效、且應早使用。減少25%小血管病變。beta細胞功能的衰退可早在確診糖尿病前12年、就出現了！也顯示即使治療糖尿病、beta細胞也是持續衰退。 1999，DECODE,Lancet,:無論空腹血糖之高低，只要飯後血糖高、則糖尿病患者的死亡率就增高。IGT者，吃Acarbose,減25%進入糖尿病、減三分之一成高血壓、減二分之一發生心血管事件、減九成發生急性心肌梗塞。 STOP-NIIDM:吃Acarbose,三分之一會血糖變正常，減少四分之一進入糖尿病。 2002，Nurse's health study(11.7萬人）：糖尿病患的心肌梗塞、中風危險、早在IGT時就開始了！ 2006，ADOPT,NEJM,Steven比較SU,BG,TZD的效益及其持久性：發現吃5年後：SU35%失效，glucophage29%失效，TZD(ROSI)15%失效。失效定義：AC超過180• 2007，NEJM,Nissen 提出吃TZD之Rosi,會多4成心肌梗塞，多6成所有心血管事件！造成沒人敢用•• 2008，Diabetes care,Kahn:吃TZD3年後、女性骨折、骨鬆增加！但男性無影響。 2010，REACH,吃glucophage對肥胖糖尿病患者、可減大血管併發症3成！是唯一有evidence base 的降血糖藥可降大血管併發的！ 傳統降血糖藥：指1995以前發明的藥。