人類免疫不全病毒HIV

人類免疫不全病毒 流行病學： 至2009為止、3330萬HIV感染人數、95%在中低收入地區、男女各半、250萬小於15歲。這數字和1990年比起來增加4倍！原因是一方面感染人數不斷增加、一方面是抗病毒藥的有效、使病患生存延長所致。1997是HIV感染的高峰、現在每年的新發病例已減少21%、一年260萬、其中37萬小孩。至今HIV死亡病例達2500萬人。2009一年死180萬。全球曾大流行、現世界各地流行各有不同、2250萬、即三分之二是住在sub-Sahara Africa,當地人口只佔全球11%，現估當地人口10%以上HIV陽性、高危險族群則一半以上HIV陽性！而在東南亞、東亞、南亞2009有HIV陽性490萬、盛行率以泰國最高、但也不過1%多些，但因人口數龐大，所以總病人數是非常可觀的！臺灣2011統計累積病例2.1萬，7000發病、即愛滋，已死2900人、每年新通報1800人，靜脈毒癮除在2003，2004因發生群聚感染外，經入伍、入監前的強制篩檢、已大降，但因不安全性行為（未帶套）所導致、卻逐年增加趨勢！ 美國病例數自1981以來一路上升至1993達峰、隨著下降、1997HAART聯合3種以上的抗病毒藥使用、使得病例數及死亡大幅下降。現今美國新病例以男男同性戀為大宗、佔6成以上、臺灣也佔近3成、女性病例8成5是藥癮者、15%為異性戀者。愛滋寶寶、臺灣近3年為0•是因為施行產前篩檢。其實總結一句話：不安全的性行為是造成HIV感染高居不下之主因。 HIV病毒感染CD4淋巴球、造成直接、間接的死亡、凋亡，一般是以每年減少50至100的速度下降、當CD4數目降至500以下，使人體免疫系統失能、無法再代償，無法制止一些原本無法致病的致病菌感染，也叫肆機感染，無法壓制一些脫序的體內細胞生長，導致腫瘤的發生。HIV病人絕大多數是死於這些感染。但1997年後雞尾酒療法、HAART,就是聯合用藥、使死亡率大降至3.7%（臺）減少9成的死亡、病人存活延長、只比正常人少5至10年而已！跟本就是一種慢性病！ HIV的致病機轉 HIV是一RNA病毒、2股RNA,帶有9種基因，產生16種蛋白質，有外套膜envelope。 它的標的物是CD4淋巴球、用病毒表面的gp120蛋白和CD4受器接合(binding)，在宿主細胞表面的CCR5或CXCR4(chemokines受器）輔助之下，使gp41病毒蛋白得以和宿主細胞膜融合(fusion),讓病毒得以進入宿主細胞質內，在脫掉病毒殼capsid後，病毒RNA向著細胞核前進、此時病毒反轉錄酶根據病毒RNA,錄出DNA,此DNA進入細胞核，在病毒嵌入酶integrase的幫助下嵌入宿主DNA.根據此、病毒DNA再轉錄出、1：病毒RNA,2：病毒的信使RNA。病毒的mRNA再轉譯出病毒蛋白質。病毒RNA和病毒蛋白質向宿主細胞膜靠近、接著向外凸出、帶著一片宿主胞膜離去，此時包在內的病毒蛋白酶開始將病毒蛋白質切割成各個大小，這才完成病毒的複製大業，又可進入感染下一宿主細胞的循環。 從病毒的複製史、科學家針對，binding附著(adherence),fusion融合，reverse transcriptase反轉錄ˉ酶,integrase嵌入酶,protease蛋白酶，各個步驟設計出抑制藥物，用來阻斷病毒的複製過程。 1995,NEJM、何大一，就提出要用多重作用藥物聯合攻擊病毒，也就是HAART,所謂雞尾酒療法。果然經過多年、現死亡率降至3%！只要及早、配合治療、病人的生命周期只是不過比原先少5至10年、甚至有人認為無差！ HIV的病人並非死於HIV ,而是死於嚴重伺機感染及次發腫瘤！HIV感染後的病程，三個月內有些人會出現急性HIV感染症候，以發燒、喉嚨痛、皮疹、淋巴腺腫大來表現，很類似感染性單球症，及一般病毒感染。除非看診醫師有高度警覺性，否則就以一般上呼吸道感染，症狀治療了。此時病人CD4淋巴球會快速下降、再回升至原來水平，若未治療，CD4淋巴球以每年50至100的速度下降，直到CD4低於200，病人免疫系失代償，開始出現口腔、食道念珠黴菌感染、帶狀皰疹（1年2次以上），單純性皰疹，肺囊蟲肺炎（PJP),隨著CD4一路下降、一些罕見黴菌感染，臺、泰對青黴Penicillium marfeni,要高度警覺！肝炎（B,C,CMV),肝佔位性病灶（阿米巴膿瘍，肝癌，Karposi 肉瘤，淋巴癌），肺部感染（一般肺炎病原菌、TM,NTB,MAC)，隱球菌腦膜炎（頭痛、發燒、高腦壓；需每日放腦脊髓液），CMV腦炎，弓漿蟲腦炎,PML(JC),出現 Karposi肉瘤、淋巴癌。 HIV的歷史、可分成:無藥可醫期（pre-HAART),早期HAART(1997-1999),晚期HAART(2000-2002)。大部分病人進入臨床無症狀期，除非經由篩檢、否則無從知曉是否有感染HIV病毒。當CD4數目降至200以下，臨床症狀一一浮現、進入愛滋發病期。 在無藥可吃的時代、病患死亡率很高！1997出現HAART後、把死亡率降至3.7%。（臺灣） 因HIV 感染有急性期、無症狀期、愛滋症候群期，當然有症狀應該給予治療！那無症狀期呢？目前是不投藥、但需密切追蹤。從以前研究知道：發病與否、和CD4的數目、病毒量相關。所以就追蹤CD4數目、直到500以下，350以下開始投藥（DHHS),200以下投藥(臺CDC指引）。500以下就開始投藥，目前仍無共識。因HAART藥物種類多、顆粒多，再加上伺機感染的治療用藥、病人原有的糖尿病，高血壓，高血酯，潰瘍、用藥！這些藥物彼此之間一定會出現交互作用！而HIV感染目前藥物只能控治，無法停藥。所以何時投藥開始，一定要有明確實證，才能在藥物副作用及病人好處間拿捏。但也因此，指引一直根據最新報告、不斷更新update！DHHS,最後是10月發表的，臺灣CDC6月也發指引、參照1月的DHHs指引。 治療的時機 1:有症狀者，都應投藥治療。 2：孕婦也應治療、目的再保護胎兒。 3：有腎病變 4，有活動性B肝，且即將治療者。 5：無症狀，但HIV病毒量大，CD4少於200 ART(antiretrovirus treatment）藥物種類：臺灣現有的 1：NRTI核苷類反轉錄酶抑制劑:ABC(Abacavir),3TC(lamivudine),AZT(Zidivudine,TDF(tenofovir),D4T(stavudine) 2:NNRTI非核苷類反轉錄酶抑制劑:Efavirenz(EFV),Nevirapine(NVP),Etravirine(ETR)(2線） 3:PI蛋白酶抑制劑：ATV(Atazanavir),,LPV(Lopinavir),Ritonavir(RTV),DRV(Darunavir)（1、2線之間）TPV(Tipranavir)(2線）, IDV(Indinavir) 4:fusion inhibitor:融合抑制劑 ENF,(Enfuvirtide,)(2線) 5：Integrase inhibitor嵌入酶抑制劑：Raltegravir,RAL,介於1、2線間 6：CCR5 antagonist:MVC(Maraviroc) 藥物合併種類的選擇： 基本是用2種NRTI,再在PI,NNRTI, 中選1種。11月DHHS把Raltegravir也放入了。 處方regimens有：推薦（preferred),建議(alternative),有效（acceptable) 選擇時要思考到病患之個別差異性，順從性、患者有無慢肝、糖尿病、懷孕、高血酯，心血管病。 HAART服藥順從性低於95%時，即一個月3次以上未吃藥、就很快失效！ HAART治療過程、需監測HIV病毒量是否2個月內降2個log,即降至百分之1以下，4至6個月病毒測不到、即小於50。CD4要以每年100粒的速度上升。 何謂治療升敗？ 病毒量無法在治療6個月中降至200以下，或一度下降、但又回升。CD4無法升至baseline.出現臨床症狀。 HIV的傳染力 輸血：百分百，共用針：5成，懷孕、母傳胎兒、嬰兒：2至4成，肛交受方：千分之5，針扎：千分之3，一般性交：千分之1，口交：萬分之1以下。 人體液中不具HIV傳染力的： 汗水、口水、淚水、鼻涕、屎、尿，嘔吐物。 HIV的檢驗： 目前有口水快篩，20分知結果，（類似驗孕棒） 篩檢用敏感度高的ELISA,看有無抗體的存在。若陽性，一定要double check,作第2次，因有其他HTLV病毒會造成偽陽性。 一旦ELISA陽性，需加作weatern blot西方墨點：測HIV的抗原蛋白質：GP120,gp160,gp41,gp24,gp17... 所有檢驗都有空窗期，只是長短不一。即使測gp24,也有7天空窗。ELISA有2週。 用PCR測HIV病毒RNA, 歷年愛滋病毒感染通報個案危險因子分析發現，同性戀性行為是最重要的傳染途徑，其次為異性戀性行為，在2002年以前二者合計均佔90%以上，其實應説＂不安全的性行為＂為HIV傳播的主因！共衛的教育，才是減少HIV感染的最大利器！