急性冠心症狀2011

台灣急性冠心症的現況分析 　　急性冠心症主要分為ST升高心肌梗塞、非ST升高心肌梗塞及不?定心絞痛三種，是一種可能致命的疾病，依據臨床準則來治療急性冠心症可以有效減少死亡率及併發症，隨著國人老化、經濟進步、工作壓力增加及飲食西方化等種種因素，心臟病為國人第二大死因。因此急性冠心症對國人也構成健康及生命的威脅.。 　　從2008年10月至2010年1月我們由39家醫學中心及區域醫院共同收錄了3183位急性冠心症病人，這些病人從發病時間到醫院必須在24小時以內，3183位病人中有52.3%屬於ST升高心肌梗塞，33.9%為非ST升高心肌梗塞，12.2%為不穩定心絞痛，1.6%屬於其他診斷，這些病人平均年齡為63.1±13.6歲，男性佔78%，有高血壓病史的病人佔64%，39%具血脂異常病史，36%有糖尿病病史，42%的病人有抽煙情況，10%曾經發生過心肌梗塞，17%病人以前接受過冠狀動脈介入治療。 　　ST升高心肌塞病人有94%接受冠狀動脈介入治療，非ST升高心肌梗塞及不穩定心絞痛病人則有75%接受冠狀動脈介入治療，只有3%病人接受冠狀動脈繞道手術，ST升高心肌梗塞病人中82%有接受灌注治療，其中primary PCI佔97%血栓溶解治療只佔3%，出院時給的藥物，Aspirin合併保栓通有75%，貝他阻斷劑53%，降血脂藥物60%，ACE inhibitor或ARB有63%，一年死亡率為7.5%，其中非ST升高心肌梗塞死亡率10.1%高於ST升高心肌梗塞6.1%。慢性腎功能不全，住院其間發生嚴重出血現象，新發作心律不整是一年死亡及中風的預測因子，雙重血小板抑制使用1年時間的狀況, 由出院時的75%降至25%，雙重血小板抑制劑使用9個月以上有較低的死亡率。 　　由以上資料得知，台灣急性冠心症的治療現況仍有許多地方未達到臨床指引的標準，依據實証醫學所制定的臨床指引可降低急性冠心症病人1年的死亡，心肌梗塞及中風的發生。 2：急性冠心症：到院前制度的改變 　　急性冠心症為現代社會中重要的心血管急症，其主要的病、生理成因為供應心臟血管的冠狀動脈因為粥狀動脈硬塊破裂導致急性血栓形成，因而堵塞冠狀動脈血流而造成心肌缺血乃至梗塞壞死。雖然近三十餘年來現代醫學進步快速，歷經加護病房制度的建立、各種藥物的發展，以及心導管技術的突飛猛進等，急性冠心症的死亡率與數十年前相比已有大幅的下降，然而無論是在西方或是東方社會，此一急症仍為現代人的頭號殺手，因此仍需醫學界及相關單位挹注相當心力，以期進一步降低其死亡率並改善預後。 　　急性冠心症的可怕之處，主要為冠狀動脈阻塞導致心肌缺血乃至梗塞之後，往往造成心肌細胞電氣生理活動的不穩定，容易發生心室性心律不整，嚴重的甚至直接造成心室顫動或心室頻脈，立即導致心輸出停止而猝死。事實上，急性冠心症死亡的案例中有將近一半乃是發生於症狀開始後的一小時以內，且絕大多數皆導因於心室顫動或心室頻脈。由於急性冠心症的病患絕大多數乃是來自於社區之中，因此在此關鍵的第一小時若病患未能抵達醫院，往往在家裡或就醫途中便因心律不整而死亡。因此，急性冠心症的治療，除了前述相關藥物與心導管技術的進步、院內治療及照護系統的不斷改善之外，相當重要的一個環節乃在於到院前救護系統的完善以及其與醫院系統的緊密結合。 　　急性冠心症到院前系統的演進，始於對上述突發心室顫動或心室頻脈導致心肺停止病患之急救。歐美國家在1970年代便已建立了到院前救護系統，針對創傷、心肺停止等不同種類的病患進行到院前救護。針對最嚴重的心肌梗塞合併突發性心肺停止的病患，到院前救護主要為進行心肺復甦術以維持病患的基礎循環功能，之後將病患儘速送抵醫院接受進一步的電擊去顫及後續治療。1980年代末期，更進一步嘗試將電擊去顫器搬上救護車，同時訓練救護技術員心律的判讀，以便於救護技術員抵達現場時立即進行必要的電擊去顫治療。然而，此一做法最大的限制為救護技術員對心電圖的判斷能力，因此不易推廣。此一限制隨後於1990年代自動體外電擊去顫器(automated external defibrillator, AED)發明與推廣之後方得以有突破性的進展。AED除了體積小、重量輕、易於攜帶至救護現場使用之外，最大的優點為其內建心電圖心律判讀的軟體，因此救護技術員只要經過適當的訓練，藉由標準的操作步驟便可正確地對需要電擊去顫的病患進行去顫治療。此一科技的突破，配合到院前有效的心肺復甦術、完整的救護技術員訓練，以及健全的到元前救護制度，便可有效地將心肌梗塞併發嚴重心室顫動或頻脈病患急救及電擊的時間提早至現場，縮短病患循環停止的時間，有助於電擊成功率及復甦後恢復自發性循環的比例，乃至提升後續的出院率以及存活率。 　　經過上述的演進之後，近十餘年來對於急性冠心症到院前電擊及急救的發展主要為將AED推廣至一般民眾於現場第一時間使用，亦即public assess defibrillation (PAD)計畫。此構想乃是配合一般民眾的基本救命術訓練，加上於社區配置AED，以便發生上述心肌梗塞併發心室顫動或頻脈時，民眾可以於救護技術員抵達前便進行心肺復甦及電擊去顫。此一計畫目前已於歐、美、日本等國家成功定推展，並獲致相當的成果。國內雖早已在到院前救護系統中配置AED，但PAD計畫的構想仍待進一步審慎評估，尤其需要有一般民眾基本救命術的配合，方能真正使之成功。 　　至於急性冠心症其他到院前制度的演進，尚包括適度的到院前藥物治療、到院前心電圖的檢查、責任醫院的界定及運送，以及到院前心導管治療的啟動等等。這些部分的進展，往往具有地域性的考量及系統的差異，包括到院前治療藥物的配置與否，法律對救護技術員執行業務範圍的規範、到院前救護系統中醫療指導員的角色與制度設計、區域內各醫院針對血栓溶解治療或介入性心導管治療的分工、乃至硬體與電子傳輸系統的配合等，因此殊難一概而論。然而，各地區應設法以其現行制度及既有的資源，設法設計出一套有效的照護系統，即急性冠心症的系統性照護 (system of care)，以期對於該社區居民的健康守護盡其最大的心力。 　　總之，急性冠心症病患的醫療歷經數十年的努力已有大幅的進步，然而，由於大部分的病患乃來自社區，因此在現有基礎上欲進一步提升病患的存活率及長期預後，發展的方向應該朝向到院前救護制度的完備與到院前治療的發展。對此，各社區應整合地方的到院前救護系統與醫療資源，根據地區特性作最適當的設計與安排，方能有效運用有限資源發揮最大效益，真正改善急性冠心症病患的整體預後。