甲狀腺疾病在臺灣2011

1：台灣甲狀腺疾病的現況 　　甲狀腺疾病是台灣很常見的疾病之一，它可以大分成型態學異常及機能異常。型態學異常指良性結節性甲狀腺腫，或是甲狀腺癌。甲狀腺機能異常指甲狀現機能亢進或低下。 　　最早治療最常見的地方性甲狀腺腫，是採用食鹽加碘。今天我們的碘攝取量是否維持足夠或過量，是一個很重要的議題。至於結節性甲狀腺腫良惡性的鑑別診斷，除了傳統的病史和觸診以外，超音波和細胞學檢查是不可或缺的。 　　在甲狀腺功能的治療，雖然藥物的使用沒有多大變化，但在觀念上，有一些新的改變。而由於科技的進步，基因醫學在甲狀腺疾病的診治上，也逐漸扮演了一個重要而且實用的角色。至於在甲狀腺癌，除了傳統的手術和放射性碘治療，以及基因工程合成的甲促素的使用，來避免停服甲狀腺素的不舒服以外，標靶療法亦是正在蓬勃發展的熱門項目。 2：甲狀腺機能異常的診治 　　甲狀腺荷爾蒙分泌失調會影響身體的新陳代謝速率。甲狀腺功能亢進的病人常以心悸、焦慮、手抖、怕熱、體重減輕等症狀表現；甲狀腺功能低下的病人則會有心跳慢、便秘、怕冷、體重增加等症狀。臨床上以病史及理學檢查可以推測病人之甲狀腺功能，再佐以TSH、free T4或T4、T3以確定診斷。 　　甲狀腺功能亢進的原因包括葛雷夫茲氏病、毒性甲狀腺結節腫、毒性多發性甲狀腺結節腫等。其治療方式包括抗甲狀腺藥物、手術、放射性碘。臨床上常使用的thionamides抗甲狀腺藥物如carbimazole、methimazole、propylthiouracil可經由抑制碘有機化、抑制iodotyrosine相結合成為甲狀腺素、抑制T4轉變成T3 (propylthiuracil) 等機轉以使甲狀腺功能恢復正常，治療時應注意某些病人可能會有皮膚過敏或白血球低下等副作用。使用抗甲狀腺藥物治療，應追蹤甲狀腺功能並逐漸調整劑量，以免過度治療造成甲狀腺功能低下。以手術或放射性碘治療，仍需追蹤是否有再發甲狀腺功能亢進或造成永久性的甲狀腺功能低下。甲狀腺亢進未適當治療，可能造成甲狀腺風暴(thyroid storm)，此時除治療誘發因素(如感染)外，需以Lugol’s solution、β-blockers、thionamide、類固醇等治療。 　　原發性甲狀腺功能低下的原因包括慢性自體免疫性甲狀腺炎、醫源性(甲狀腺手術切除、放射性碘治療、藥物)、先天性甲狀腺發育不全或功能不足等。治療的原則是補充甲狀腺素至功能正常。對於年紀大的病人，須以小劑量開始，再逐步調昇劑量。甲狀腺功能低下若未適當治療，可能造成黏液水腫性昏迷(myxedema coma)，除針對誘發因素治療外，應立即給予適當的輸液及維持呼吸、血壓及體溫等支持性治療，並補充甲狀腺素及類固醇。 3：台灣甲狀腺結節的診斷現況 　　臨床上有很多病人因為自己看到或觸摸到前頸部有一個結節而就醫，現在由於台灣健康檢查的普及，很多人是在檢查時意外發現的。利用觸診檢查可以分辨其硬度、大小、表面是否平滑、有否壓痛，以及其周邊的淋巴腺是否腫大。另外可以觀察其皮膚顏色是否變紅。這些仍是幫助診斷的重要檢查。良性結節性甲狀腺腫通常不會有壓痛，皮膚顏色亦正常，表面平滑有彈性，吞嚥時上下移動。如果是惡性，通常硬而表面不平滑，甚至摸到腫大的淋巴腺。雖然經由觸診就大約可以診斷出來，但為求準確，可以作超音波學檢查，觀察結節是實心、或囊腫、或部份囊腫。如果結節為低回音且有微小鈣化點，則很可能是癌症。 　　對結節腫可進一步作細針吸引細胞學檢查(FNA)，經由細胞學變化來判定病變的病理變化。如果囊腫內有小的實心部份，特別是有微小鈣化點時，可作超音波導引下細針吸引細胞學檢查。如果盲目的抽吸細胞，可能會遺漏重要的病變部份。 腫瘤標記，例如calcitonin和CEA，是診斷甲狀腺髓質癌的輔助工具。 雖然可以進一步利用細胞的DNA來做一些突變的檢查，幫助預後的判定，但目前因為價格昂貴，尚未列入實用階段。 至於核子醫學檢查，對於單一毒性結節性甲狀腺腫的診斷有幫助，其他少用。 4：台灣甲狀腺癌的處理現況 　　甲狀腺癌如同大多數實質腫瘤，不論其組織型態，腫瘤之全摘除是治療之首要步驟。臨床病例可能因早期轉移或甲狀腺外軟組織之侵犯不易全摘除。手術後仍然須追蹤，檢查與治療。乳突狀與濾泡狀甲狀腺癌在術後診治之策略是危險度之評估。高危險群因易再發與癌症死亡之風險度高，宜術後接受甲狀腺素抑制性治療與放射碘之追蹤檢查。低危險群則以甲狀腺素補充性治療為原則。放射碘在甲狀腺癌之應用須每次評估其效益及累積劑量之利弊。其中包括：甲狀腺球蛋白及其抗體或其他影像之評估。臨床之應用須根據患者之年齡、性別、工作、懷孕計劃與醫療機構能提供之設備充分整合。適當之應用，對遠端轉移之乳突或濾泡癌治療至痊癒是可預期的。臨床上放射碘檢查治療之“終點”決定也非常重要。高危險群病人在治療後可達無病期。此後維持正常之甲狀腺功能即可，不須再接受放射碘之檢查治療，以避免長期過度放射碘之暴露。分化良好甲狀腺癌在長期追蹤中仍有約15 ~ 20%病例會發生再發。其中以頸部淋巴或甲狀腺摘除部位乳突癌在軟組織之再發最常見，少數是肺與骨頭之轉移。前者需再次手術清除局部之癌組織，後者則須高劑量放射碘之重覆治療。十年之追蹤有3 ~ 5%乳突或濾泡癌之病人因甲狀腺癌而死亡。相對於乳突與濾泡甲狀腺癌，其他組織型態包括髓質癌，何氏細胞癌、分化不良型與未分化甲狀腺癌，雖只佔10 ~ 15%然預後較差，尤其是未分化癌。儘管目前癌症之診斷與治療比以往進步許多，未分化甲狀腺癌仍然是內、外科醫師共同之夢饜。體外不同方式之電療、化療與標靶療法是甲狀腺癌接受手術放射碘與甲狀腺荷爾蒙抑制療法仍反應不佳之治療方式。此些治療方式依組織型態有不同之療效。2011年4月美國FDA批准Vandetanib在晚期髓質狀甲狀腺癌之使用。此舉使針對癌組織之新生血管或不同特定部位分子調控機制癌細胞抑制機轉之標靶療法在甲狀腺癌之使用燃起一絲希望。然使用之時機、不同之甲狀腺癌之治療效益，值得臨床醫師謹慎使用與觀察未來數年臨床試用之成果。