糖尿病2011

糖尿病併發症的流行病學 Overview of epidemiology of diabetes complications 糖尿病在許多國家，特別是新興發展中的國家，已變成盛行的疾病，根據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation）的統計，在 2010 年全世界 20-79 歲的 43 億成年人口中，糖尿病的盛行率為 6.6%，相當於2億8仟5百萬人。而在台灣，根據2004年的資料，糖尿病的盛行率為6.8%，總罹病人口約114萬人。在可見的未來，由於飲食與生活習慣的改變，加上人口的老化，糖尿病的罹病人口將會更多。糖尿病會導致各種併發症的發生，包括腦中風、冠狀動脈心臟病、週邊血管病變等大血管併發症，以及眼病變、腎病變與神經病變等小血管併發症，這些併發症會導致病人失明、失能、截肢和腎衰竭等問題，甚至造成死亡。據估計，2010.死於糖尿病的人數，男性為183萬人，女性為214萬人。因此，糖尿病的處置，不僅需要注重血糖的控制，對於其它心血管疾病的風險因子（例如：血脂異常、高胰島素血症、高血壓和肥胖等）也須加以控制。在本演講中，將依據國際糖尿病聯盟的調查數據以及最新的文獻，討論全世界糖尿病併發症流行病學數據的趨勢，並依據糖尿病學會在2003年與2009年針對台灣糖尿病人的調查數據，比較在最近的這幾年，台灣糖尿病併發症流行病學的不同 2： 糖尿病併發症之統一致病機轉 Unifying pathogenetic mechanism of diabetes complications 　　第一型以及第二型糖尿病，與其引起之相關併發症，隨著現代社會食物供給豐足而有逐年增加的趨勢，成為公共衛生學上的一大隱憂。環境因素，例如：精緻飲食與缺乏運動等，導致產生糖尿病以及相關微細血管和大血管併發症。糖尿病患者共同的表徵，是高血糖、相對或絕對的胰島素缺乏，以及在視網膜、腎絲球、周邊神經發生糖尿病專屬之微細血管病變。糖尿病也會伴隨供應心臟、大腦及下肢等大型動脈的硬化加速進行。由病理變化看起來，這些大血管病變與非糖尿病者相似，只是範圍更大，進行的速度也更快。而這些血管的併發症也就是造成糖尿病患者罹病與死亡的主要原因。 　　糖尿病由於會引起特殊的微小血管病變，成為20-74歲新發生的眼盲及末期腎病變最主要的原因。糖尿病患者是成長最快速的腎臟透析及移植族群；一旦診斷為末期腎病變，其存活餘命僅剩3-4年。約有60%糖尿病患者會併發周邊神經病變，包括遠端對稱性多發神經病變、單發神經病變，以及各種不同的自主神經病變，像是勃起異常、尿失禁、胃麻痺，以及交替發作之腹瀉與便秘等等。下肢動脈的硬化加速進行，加上糖尿病神經病變，使糖尿病患者截肢的機會為非糖尿病者的10倍以上。糖尿病患發生心肌梗塞等心血管併發症的機會，也比一般人高2-6倍。整體而言，糖尿病患者預期存活壽命比非糖尿病患縮短7-19年。 　　大型前瞻試驗顯示，糖尿病微細血管併發症之發生，與發病早期高血糖的程度及時間長短有絕對的關聯。大血管病變則與餐後高血糖及胰島素抵抗性有關。不論是微細血管或大血管併發症，致病機轉目前認為都與長期細胞內高血糖，內皮細胞功能異常，血管壁蛋白累積，導致血管內皮細胞喪失及血管阻塞有關。長期控制不佳的血糖，即使經過改善重新獲得良好的控制，之前的高血糖記憶仍會持續存在，即使控制良好之後，仍繼續導致併發症產生。分子生物學的進展使吾人更加了解高血糖造成細胞傷害的原因：短暫的暴露於高血糖，會引起長期的表觀遺傳學修飾變化，進而導致染色質的結構改變，影響基因的表現量，造成持續的細胞代謝異常。若能針對相關調控路徑治療，也許能有效預防及治療糖尿病併發症。 3： 預防糖尿病病人大血管併發症的介入治療 Intervention for preventing macrovascular complications in diabetes. 　　 糖尿病盛行率逐年增加，合併高血壓、高血脂及冠心病的機會也比一般病人多，大血管的併發症是造成糖尿病病人死亡的主要原因，如何減少糖尿病病人大血管併發症的發生，以減少死亡率，是醫界責無旁貸的責任。 　　糖尿病病人患有高血壓時，其死亡率也比非糖尿病人有高血壓時來得高，把血壓控制到<130/80mmHg可明顯減少死亡及中風的發生，糖尿病病人每次門診就診時都應測量血壓，血壓控制不宜降到太低，收縮壓低至120mmHg以下並不會預防心血管事件的發生。 高血脂也是糖尿病病人常見的問題， LDL應控制在小於100 mg/dl以下，如果病人又有心血管疾病或慢性腎臟病時，LDL應控制到小於70mg/dl，把LDL控制到100 mg/dl以下可減少死亡及心血管事件的發生。 　　對於糖尿病病如果伴有肥胖、高血壓、冠心病家族史、蛋白尿及血脂異常，服用aspirin來作初級預防，也可減少心血管事件的發生，積極降血糖的策略容易發生嚴重低血糖，造成病人死亡率增加，因此對嚴重糖尿病又是高危險群的病患，並不建議把HbA1c降到6%以下，同時作多重因子的控制，例如控制血糖，血壓及血脂肪可減少大血管事件的發生。 　　糖尿病病人有較多機會罹患冠心病，一旦發生急性冠心症時死亡率也比較高，因為糖尿病病人有較厲害的冠狀動脈疾病，常有多條血管病變，也較容易發生心因性休克，如果病人有心臟相關症狀或靜態心電圖不正常，應該做心臟壓力測試，以找出患者有無冠心病的存在，一旦有嚴重冠心病，繞道手術有不錯的結果，使用塗藥支架改善冠狀動脈血流，也可以減少心絞痛發生的機會，繞道手術及塗藥支架在死亡率上相差不多，但繞道手術對再次做血管重塑術則明顯優於塗藥支架。 4： 糖尿病合併症之篩檢與分析 Screening of diabetic complications and diabetes outcomes 　　糖尿病自從1921年Banting發現胰島素，第一型糖尿病患平均餘命大幅增加，1930年代開始注意到小血管合併症的問題，1970年代注意到心血管疾病(大血管合併症)的問題。美國糖尿病學會自1988年首次建議糖尿病患每年篩檢眼底、1997年建議篩檢微蛋白尿、2003年周邊血管疾病。2005年建議篩檢神經病變，但未提及詳細的執行項目，在2010年的Clinical Practice Recommendations中，清楚的建議要用簡單的篩檢工具，如單股尼龍線(Monofilament)以及半定量音叉(128 Hz Tuning Fork)。 　　這些檢查過去幾十年來都不算太複雜的項目，每個醫療院所也大都可以執行，但篩檢的方式很難如美國糖尿病學會建議的每年一次的完整篩檢。因此台大醫院從1996年7月起設立糖尿病合併症篩檢門診，希望能將零散的檢查做個整合，每年新收案約600位。當時沒有健保給付之配合，經過了五年多，平均篩檢期間約1.6年。到了2001年底，健保局開啟了糖尿病共同照護網的觀念，給付了衛教與管理的費用，台大醫院也在2003年7月開始執行照護網，年度合併症之篩檢始能步入常軌。 　　死亡在醫學上是最不會有爭議的研究終點，但需要足夠的樣本數以及追蹤期間。經過十多年來的追蹤與分析，踝臂動脈指數(Ankle-Brachial Index)，這個原本是用來篩檢周邊血管疾病的工具，在0.9以下，愈低死亡率愈高；但在1.4以上也增高，呈現U型分佈。尿液篩檢中，微蛋白尿者死亡率上升，而巨蛋白尿者更高。這些結果與國外發表的論文是相符合的。非散瞳之眼底攝影約有六分之一失敗，因此受到干擾，需把以往在眼科檢查的結果一起分析，才能有正確的結論。