人類免疫不全病毒HIV

人類免疫不全病毒 流行病學： 至2009為止、3330萬HIV感染人數、95%在中低收入地區、男女各半、250萬小於15歲。這數字和1990年比起來增加4倍！原因是一方面感染人數不斷增加、一方面是抗病毒藥的有效、使病患生存延長所致。1997是HIV感染的高峰、現在每年的新發病例已減少21%、一年260萬、其中37萬小孩。至今HIV死亡病例達2500萬人。2009一年死180萬。全球曾大流行、現世界各地流行各有不同、2250萬、即三分之二是住在sub-Sahara Africa,當地人口只佔全球11%，現估當地人口10%以上HIV陽性、高危險族群則一半以上HIV陽性！而在東南亞、東亞、南亞2009有HIV陽性490萬、盛行率以泰國最高、但也不過1%多些，但因人口數龐大，所以總病人數是非常可觀的！臺灣2011統計累積病例2.1萬，7000發病、即愛滋，已死2900人、每年新通報1800人，靜脈毒癮除在2003，2004因發生群聚感染外，經入伍、入監前的強制篩檢、已大降，但因不安全性行為（未帶套）所導致、卻逐年增加趨勢！ 美國病例數自1981以來一路上升至1993達峰、隨著下降、1997HAART聯合3種以上的抗病毒藥使用、使得病例數及死亡大幅下降。現今美國新病例以男男同性戀為大宗、佔6成以上、臺灣也佔近3成、女性病例8成5是藥癮者、15%為異性戀者。愛滋寶寶、臺灣近3年為0•是因為施行產前篩檢。其實總結一句話：不安全的性行為是造成HIV感染高居不下之主因。 HIV病毒感染CD4淋巴球、造成直接、間接的死亡、凋亡，一般是以每年減少50至100的速度下降、當CD4數目降至500以下，使人體免疫系統失能、無法再代償，無法制止一些原本無法致病的致病菌感染，也叫肆機感染，無法壓制一些脫序的體內細胞生長，導致腫瘤的發生。HIV病人絕大多數是死於這些感染。但1997年後雞尾酒療法、HAART,就是聯合用藥、使死亡率大降至3.7%（臺）減少9成的死亡、病人存活延長、只比正常人少5至10年而已！跟本就是一種慢性病！ HIV的致病機轉 HIV是一RNA病毒、2股RNA,帶有9種基因，產生16種蛋白質，有外套膜envelope。 它的標的物是CD4淋巴球、用病毒表面的gp120蛋白和CD4受器接合(binding)，在宿主細胞表面的CCR5或CXCR4(chemokines受器）輔助之下，使gp41病毒蛋白得以和宿主細胞膜融合(fusion),讓病毒得以進入宿主細胞質內，在脫掉病毒殼capsid後，病毒RNA向著細胞核前進、此時病毒反轉錄酶根據病毒RNA,錄出DNA,此DNA進入細胞核，在病毒嵌入酶integrase的幫助下嵌入宿主DNA.根據此、病毒DNA再轉錄出、1：病毒RNA,2：病毒的信使RNA。病毒的mRNA再轉譯出病毒蛋白質。病毒RNA和病毒蛋白質向宿主細胞膜靠近、接著向外凸出、帶著一片宿主胞膜離去，此時包在內的病毒蛋白酶開始將病毒蛋白質切割成各個大小，這才完成病毒的複製大業，又可進入感染下一宿主細胞的循環。 從病毒的複製史、科學家針對，binding附著(adherence),fusion融合，reverse transcriptase反轉錄ˉ酶,integrase嵌入酶,protease蛋白酶，各個步驟設計出抑制藥物，用來阻斷病毒的複製過程。 1995,NEJM、何大一，就提出要用多重作用藥物聯合攻擊病毒，也就是HAART,所謂雞尾酒療法。果然經過多年、現死亡率降至3%！只要及早、配合治療、病人的生命周期只是不過比原先少5至10年、甚至有人認為無差！ HIV的病人並非死於HIV ,而是死於嚴重伺機感染及次發腫瘤！HIV感染後的病程，三個月內有些人會出現急性HIV感染症候，以發燒、喉嚨痛、皮疹、淋巴腺腫大來表現，很類似感染性單球症，及一般病毒感染。除非看診醫師有高度警覺性，否則就以一般上呼吸道感染，症狀治療了。此時病人CD4淋巴球會快速下降、再回升至原來水平，若未治療，CD4淋巴球以每年50至100的速度下降，直到CD4低於200，病人免疫系失代償，開始出現口腔、食道念珠黴菌感染、帶狀皰疹（1年2次以上），單純性皰疹，肺囊蟲肺炎（PJP),隨著CD4一路下降、一些罕見黴菌感染，臺、泰對青黴Penicillium marfeni,要高度警覺！肝炎（B,C,CMV),肝佔位性病灶（阿米巴膿瘍，肝癌，Karposi 肉瘤，淋巴癌），肺部感染（一般肺炎病原菌、TM,NTB,MAC)，隱球菌腦膜炎（頭痛、發燒、高腦壓；需每日放腦脊髓液），CMV腦炎，弓漿蟲腦炎,PML(JC),出現 Karposi肉瘤、淋巴癌。 HIV的歷史、可分成:無藥可醫期（pre-HAART),早期HAART(1997-1999),晚期HAART(2000-2002)。大部分病人進入臨床無症狀期，除非經由篩檢、否則無從知曉是否有感染HIV病毒。當CD4數目降至200以下，臨床症狀一一浮現、進入愛滋發病期。 在無藥可吃的時代、病患死亡率很高！1997出現HAART後、把死亡率降至3.7%。（臺灣） 因HIV 感染有急性期、無症狀期、愛滋症候群期，當然有症狀應該給予治療！那無症狀期呢？目前是不投藥、但需密切追蹤。從以前研究知道：發病與否、和CD4的數目、病毒量相關。所以就追蹤CD4數目、直到500以下，350以下開始投藥（DHHS),200以下投藥(臺CDC指引）。500以下就開始投藥，目前仍無共識。因HAART藥物種類多、顆粒多，再加上伺機感染的治療用藥、病人原有的糖尿病，高血壓，高血酯，潰瘍、用藥！這些藥物彼此之間一定會出現交互作用！而HIV感染目前藥物只能控治，無法停藥。所以何時投藥開始，一定要有明確實證，才能在藥物副作用及病人好處間拿捏。但也因此，指引一直根據最新報告、不斷更新update！DHHS,最後是10月發表的，臺灣CDC6月也發指引、參照1月的DHHs指引。 治療的時機 1:有症狀者，都應投藥治療。 2：孕婦也應治療、目的再保護胎兒。 3：有腎病變 4，有活動性B肝，且即將治療者。 5：無症狀，但HIV病毒量大，CD4少於200 ART(antiretrovirus treatment）藥物種類：臺灣現有的 1：NRTI核苷類反轉錄酶抑制劑:ABC(Abacavir),3TC(lamivudine),AZT(Zidivudine,TDF(tenofovir),D4T(stavudine) 2:NNRTI非核苷類反轉錄酶抑制劑:Efavirenz(EFV),Nevirapine(NVP),Etravirine(ETR)(2線） 3:PI蛋白酶抑制劑：ATV(Atazanavir),,LPV(Lopinavir),Ritonavir(RTV),DRV(Darunavir)（1、2線之間）TPV(Tipranavir)(2線）, IDV(Indinavir) 4:fusion inhibitor:融合抑制劑 ENF,(Enfuvirtide,)(2線) 5：Integrase inhibitor嵌入酶抑制劑：Raltegravir,RAL,介於1、2線間 6：CCR5 antagonist:MVC(Maraviroc) 藥物合併種類的選擇： 基本是用2種NRTI,再在PI,NNRTI, 中選1種。11月DHHS把Raltegravir也放入了。 處方regimens有：推薦（preferred),建議(alternative),有效（acceptable) 選擇時要思考到病患之個別差異性，順從性、患者有無慢肝、糖尿病、懷孕、高血酯，心血管病。 HAART服藥順從性低於95%時，即一個月3次以上未吃藥、就很快失效！ HAART治療過程、需監測HIV病毒量是否2個月內降2個log,即降至百分之1以下，4至6個月病毒測不到、即小於50。CD4要以每年100粒的速度上升。 何謂治療升敗？ 病毒量無法在治療6個月中降至200以下，或一度下降、但又回升。CD4無法升至baseline.出現臨床症狀。 HIV的傳染力 輸血：百分百，共用針：5成，懷孕、母傳胎兒、嬰兒：2至4成，肛交受方：千分之5，針扎：千分之3，一般性交：千分之1，口交：萬分之1以下。 人體液中不具HIV傳染力的： 汗水、口水、淚水、鼻涕、屎、尿，嘔吐物。 HIV的檢驗： 目前有口水快篩，20分知結果，（類似驗孕棒） 篩檢用敏感度高的ELISA,看有無抗體的存在。若陽性，一定要double check,作第2次，因有其他HTLV病毒會造成偽陽性。 一旦ELISA陽性，需加作weatern blot西方墨點：測HIV的抗原蛋白質：GP120,gp160,gp41,gp24,gp17... 所有檢驗都有空窗期，只是長短不一。即使測gp24,也有7天空窗。ELISA有2週。 用PCR測HIV病毒RNA, 歷年愛滋病毒感染通報個案危險因子分析發現，同性戀性行為是最重要的傳染途徑，其次為異性戀性行為，在2002年以前二者合計均佔90%以上，其實應説＂不安全的性行為＂為HIV傳播的主因！共衛的教育，才是減少HIV感染的最大利器！

2011德國的大腸桿菌事件

大腸桿菌Escherichia coli 1885第一次被描述為大腸共生菌。 它的完整DNA基因序列在1997全部定序出來了。 腸道菌Enterobacteriaceae為一群兼性厭氧葛藍氏陰性桿菌，屬於人類腸道致病菌的有：Sallmonella,Shigella,Yersinia,而屬於正常移生菌的有：Escherichia,Enterobacter,Klebsiella 大腸桿菌是人類腸道移生菌之一，但數量只有厭氧菌的Bacteroides species的20分之一，但它在厭氧的腸道、有氧的腸道外環境下都可生長，用來當作飲水、食材有無被糞便污染的指標。 根據它的O,H,K抗原、可分成700以上的血清型，其中造成溶血性尿毒症候群的O157:H7,1982在美國造成群突發事件。是太平洋西北地區細菌性腹瀉的第二名原凶、僅次於Salmonella. 可造成腹瀉的大腸桿菌(enterovirulent E coli,EEC)是根據其所擁有的毒素來分類: 1,ETEC:toxigenic，造成嬰兒、旅客的水瀉、不發燒、不發炎、不入侵腸道，產生LT、或加ST毒素，擁有fimbrial adhesins:CFA 1,CFA II,K88,K99 2,EIEC:invasive,造成痢疾般的腹瀉，有血、有黏液，入侵腸道在上皮內增殖，但不產生shiga毒素，有附著蛋白、但不是fimbriae 3,EPEC:pathogenic,造成嬰兒腹瀉、無燒、輕度發炎、可帶血、中度入侵（不如Shigella,EIEC),擁有黏附因子、使它可黏附在腸道細胞上，沒有LT,ST毒素，可能有Shiga like toxin 4,EHEC:hemorrhagic,造成小兒的出血性大腸炎，大量血便，中度入侵、有Shiga毒素，6~7%可併發出血尿毒症候群、附著素不明、可能有fimbriae 5:EAEC:aggregative,造成幼童持續性的腹瀉、不入侵、有shiga like toxin及hemolysin 各擁不同致病機轉。 致病性大腸桿菌的天然宿主有：人、牲畜、豬、雞羊肉 傳遞方式： 經由污染的飲水、牛奶、食材（牛肉、羊肉、雞肉、生菜） 臨床症狀 ： 通常吃下污染食材後，3至4天、出現腹瀉、腹痛、漸由水瀉轉成血便，2週內有6至7%的患者會演變成hemolytic uremic syndrome,致死率在老人可高達五成！ 治療； 支持療法、不主張使用抗生素、禁用immodium(loperamide),輸血、洗腎。 進入正題，2011,5~6月，德國發生的大腸桿菌群眾突發事件，凶手為O104:H4 原本以為是O157:H7,結果是屬EAEC的O104:H4,擁有製造Shiga toxin 2的基因，及一組抗藥因子的基因。 致病機轉 shiga toxin 在血行中和血管內皮、腎絲球內皮胞膜結和，阻止ADAMTS13酶的作用，導致小血管內的凝血、溶血性尿毒症。（臨床像TTP)， EHEC2001有一例、境外移入、美國小男孩。

抗糖尿病藥物

口服抗糖尿病藥物： （１）α-glucosidase inhibitor（糖苷酶抑制劑）： 例如Acarbose、Voglibose、Miglitol等。這類藥物主要作用為抑制胰臟α-amylase及腸內之α-glucosidase，因而抑制碳水化合物在腸道前端之分解及吸收，因此能有效的降低飯後血糖（70 mg/dl）及飯後胰島素濃度，減少動脈硬化之危險，並能輕度的降低空腹血糖（約20~30 mg/dl），及降低糖化血色素（HbA1c）約1%，它的好處是全身性副作用少（因不到2%被吸收並由腎排出），而且單獨使用不會引起低血糖反應，但副作用為腹脹或偶而腹瀉，且偶有引起腸阻塞及GPT升高的病例報告（0.006%），故不宜使用於有嚴重肝臟病變、腸道病變、或中度腎功能不足（serum creatinine >3.5 mg/dl）的病人身上。此外，如果病人體重在60公斤以下，每天服用劑量也不宜超過150 mg。其起始劑量為25 mg~50 mg（用餐前一刻服用），最高劑量最好不超過300 mg。此外，病人每天攝取碳水化合物佔總熱量50%以上者效果才會彰顯。 （２）雙胍類（Biguanides，BG）： BG為guanidine之衍生物，目前在使用BG之國家中均以使用Metformin為主。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl，HbA1c約2%。BG本身不會刺激胰島素之分泌，其控制血糖機轉為：1)抑制食慾2)延緩腸道吸收葡萄糖。3)促進葡萄糖在腸道之厭氧性分解作用而增加葡萄糖在腸道中之利用，但因而產生乳酸鹽 (lactate)，如產生過多，極易造成乳酸中毒，特別在老人（65歲以上）或併有心、肺、肝、腎功能不佳者或接受顯影劑作X光攝影檢查者較易產生乳酸中毒，應為禁忌。4)加強胰島素在肝臟之作用，因此減少肝臟葡萄糖之生成。5)加強胰島素的週邊作用。BG類藥物之副作用，初服時可能有腸胃道的不適如厭食，噁心、甚或嘔吐、腹瀉等，但一般繼續服用都會消失，故最好與食物一起服用或飯後馬上服用可減少腸胃道的副作用。此藥偶而也會引起維他命Ｂ12的吸收不良而導致貧血及週邊神經症狀，故最好定期（一年一次）偵測血中維他命Ｂ12含量。BG每天最大劑量為2000mg（如使用長效型劑錠）、2550（如使用850 mg錠）、或3000 mg（其他藥錠），分成二或三餐後服用。值得一提的是，由於BG類藥物相較於其他類藥物，其價格較低、副作用較少、效果佳、不增加體重等優勢，因此美國糖尿病協會（ADA）及歐洲糖尿病協會（EASD）在2006年發表共同聲明：一致推薦將Metformin列入第2型糖尿病人（不論肥胖與否）的首選藥物。 （３）Thiazolidinedione（TZD）類衍生物（又稱Glitazone）： 這類藥物主要是加強胰島素的週邊及肝內作用而防止血糖的上升（主要是前者）。目前臨床上普遍被使用者為Rosiglitazone（Avandia梵帝雅，葛蘭素藥廠每天最大劑量8 mg）、Pioglitazone（Actos愛妥糖，武田藥廠，每天最大劑量45 mg）等。這類藥物主要作用為促進細胞核內peroxisome proliferator- activated receptor(PPAR)-gamma接受器之活性，因而加強了胰島素的作用。使用後血壓、TG及CRP會稍降，HDL及LDL稍升，對心血管事件的影響是利是害還需長期大型臨床試驗報告出爐方可下定論。不過值得注意的是在開始使用這類藥物頭一年內必須定期檢驗GPT、GOT，一旦肝指數上升至正常值上限的2.5倍以上則須注意，如果在三倍以上（二次）即應馬上停止使用。此外，此類藥物會使體重增加，並引起水分滯留，有心臟衰竭者不宜服用。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖30~40 mg/dl，HbA1c約1%。 （４）磺醯尿素類（Sulfonylurea，SU）： SU降血糖最主要之機轉為1)促進胰臟胰島素之分泌，特別是加強胰臟貝他（b）細胞對葡萄糖刺激而釋放胰島素之作用。因此這是SU降血糖之基本重要機轉。另有一些學者認為SU尚可抑制胰島a細胞分泌「昇糖素，glucagon」，故減少肝醣之釋出，有效的降低空腹血糖。2)增加胰島素之週邊效應。 SU刺激胰島細胞分泌胰島素之機轉：在β細胞膜上存在著一些SU接受器（140 kDa），它是ATP-依賴性「鉀離子通道」之一部份，一旦SU與SU接受器結合後，會使「鉀離子通道」關閉，鉀離子則在細胞內聚積，使細胞膜之電位差改變，因而打開了細胞膜上之「鈣離子通道」，鈣離子自細胞外湧入細胞內，增加了細胞內之鈣離子，終使含胰島素之顆粒被釋出β細胞外。SU起始劑量為每天半粒開始，約2至４星期後血中藥量呈穩定狀態後視血糖高低而增減，直到最大劑量為止。目前以第二代或第三代SU之使用為主。第二代SU藥物常用者為Glibenclamide（Euglucon優而康），Glipizide（Minidiab泌樂得）及 Gliclazide（Diamicron岱密克龍），最大劑量為Glibenclamide每天20mg、Glipizide 20mg（長效劑型）或40mg（短效劑型）及Diamicron每天120mg（長效劑型）或320mg（短效劑型）。服用時間以飯前30分鐘左右服用其對飯後血糖之降低較佳。此外SU每天之服用次數，應以每天不超過兩次為原則。近年來推出的第三代SU：Glimepiride（Amaryl瑪爾胰）為新型的SU，它與SU接受器結合部位（65 kDa subunit）異於其他SU結合部位（140 kDa subunit），因此它對心臟血管的影響較少。此外，Glimepiride（一錠2 mg）作用快但持久，屬於長效型藥物，因此一天給藥一次即可，開始劑量為每天1 mg，最大劑量為每天6至8 mg。一般來說，SU類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl，HbA1c約2%，血中creatinine>1.5mg/dl者應停用Glibenclamide，Cr>3mg/dl者應停用Diamicron及Glipizide，CCr<10ml/min者應停用Glimepiride。 （5）非磺醯尿素類（Non-Sulfonylurea）藥物（又稱Glinide）： 正常人在進食後β細胞會在3至10分鐘（最高峰在3~5分鐘間）釋出胰島素的第一個波峰「1st peak」，並跟著出現第二波峰「2nd peak」直至血糖恢復正常為止。第一個波峰的出現對立即飯後血糖的控制相當重要。由於第二型糖尿病人的胰島素第一個波峰消失，因此導致飯後血糖急速上升，也因而影響往後血糖甚至空腹血糖的控制，導致HbA1c的上升。Meglitinide這類藥物在葡萄糖協助下能更「快速」的釋出胰島素，類似常人進食後釋出胰島素的第一個波峰「1st peak」，因而抑制glucagon釋放而降低肝臟葡萄糖的釋出，而有效的控制飯後血糖的上升。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl，HbA1c約2%。臨床上最早發展並使用之Meglitinide為諾和諾德藥廠研發之Repaglinide（NovoNorm，諾和隆錠），它屬於Benzoic acid類之衍生物，它作用快，藥效短（不持續），加以它主要是經肝臟代謝（92%），且代謝物不具活性，因此中、高度腎功能障礙者，甚至接受血液透析之病人也可使用，其發生低血糖的機率也較SU低50%以上。此藥可在三或四餐前15分鐘內服用，每次0.5~4 mg，每天最大劑量為12 mg（進食三餐者）至16 mg（進食四餐者），所謂「one meal one dose，no meal no dose（一餐一劑，無餐無劑）」即是它的特色。此外，Novartis藥廠研發之Nateglinide (Starlix使糖立釋)屬於D-Phenylalanine的衍生物，其作用較Repaglinide更快更短，但降血糖效果較差，故低血糖機率也較低，一般劑量為60~120 mg tid，最大劑量為180 mg tid。 （6）DPP-4抑制劑（Dipeptidyl Peptidase-IV Inhibitor）： 第1型類昇糖素胜肽（GLP-1）是由小腸（Ileum）的L細胞所分泌，它可以抑制昇糖素的上升、並能抑制食慾、延遲胃的排空時間，及促進餐後胰島素的分泌，因此可降血糖，被稱為Incretin（腸促胰島素分泌素）。Exenatide（Byetta）是首個合成之GLP-1類似物，於2005年通過美國FDA核准上市使用，除可降血糖外，體重亦可降低，惟由於GLP-1經由DPP-4快速代謝，血中半衰期才1分半鐘，其類似物Exenatide也必須每天注射二次，且胃脹噁心令人不適，病人接受度低，故發展經由抑制DPP-4因而增加內生性之GLP-1濃度以控制血糖乃應運而生，第一個DPP-4抑制劑Sitagliptin（Januvia，默沙東藥廠）已於2006年10月17日通過美國FDA核准上市使用，只須每天服用一顆，可降HbA1c約0.8%，此外，諾華藥廠所研發之Vildagliptin (Galvus)也正申請美國FDA審核中。 ＜三＞胰島素（Insulin）或胰島素類似物（Insulin analogue）治療： 如適當調整劑量，胰島素可降HbA1c 5%以上，可說是降血糖之最強武器，惟其產生低血糖之機率也最高，故必須小心使用。一般來說，如果使用2種口服抗糖尿藥物6個月或3種口服抗糖尿藥物9個月後病人之HbA1c仍高於7%，可考慮加上胰島素或其類似物治療（口服藥物不變），例如在睡前加上中效胰島素（NPH或Insulatard）或無峯胰島素Glargine(Lantus，Aventis藥廠)或Detemir（Levemir，諾和諾德藥廠）8至12單位（或0.15~0.2U/Kg），再以空腹血漿糖為目標（使其維持在90~130mg/dl）慢慢調整劑量。3個月後HbA1c仍高於7%者，應考慮加上短效胰島素Regular insulin或Actrapid，或速效胰島素Aspart（NovoRapid，諾和諾德藥廠）或Lyspro（Humalog，禮來藥廠）或Glulisine（Apidra，Aventis藥廠）。首先選擇一天中最豐盛之一餐或餐後血糖上升最大那餐於餐前注射短效或速效胰島素，並應停止刺激胰島素分泌之口服藥物（SU或Glinide），先以3單位（或0.05~0.1U/Kg）開始注射，注射短效者以下一餐餐前血糖（注射速效者以該餐餐後2小時之血糖）作為調整劑量之參考。3個月後HbA1c如仍高於7%者，再考慮在其他餐餐前也注射短效或速效胰島素，並停止所有SU或Glinide。 ＜四＞腸促胰島素分泌素模擬物Incretin mimetic（Exenatide，Byetta）： Exenatide（Byetta）是首個合成之GLP-1類似物，於2005年通過美國FDA核准作為以口服藥物無法達到血糖控制目標的第2型糖尿病病患之輔助治療，除可降血糖外，體重亦可降低。於早餐及晚餐前1小時各注射5至10mg。 ＜五＞胰澱粉多胜肽類似物（Amylin analog，Pramlintide、Symlin）： Amylin與胰島素均是b細胞所分泌，它可以抑制餐後昇糖素之分泌、並能抑制食慾及延遲胃的排空時間，因此在2005年通過美國FDA核准上市，作為協助胰島素降低餐後血糖之輔助治療。可於用餐前15分鐘內皮下注射Symlin 60~120mg（10~20單位），最好減少餐前胰島素劑量50%以防止低血糖之發生。其最大之副作用是噁心、嘔吐。 ＜六＞糖尿病之全方位治療（控制高血壓及血脂異常）： 糖尿病人較非糖尿病人有較高的心血管疾病罹病率及死亡率，尤其是併有高血壓或／及血脂異常（三酸甘油脂過高、small dense之低密度膽固醇LDL過高、高密度膽固醇HDL過低）者為甚。英國前瞻性糖尿病研究UKPDS發現血糖嚴格控制雖可顯著降低小血管病變，惟大血管病變之降低不太明顯，而血壓之控制對糖尿病大小血管病變之降低卻相當明顯，因此，「全方位」的治療對降低糖尿病患之死亡率非常重要且迫切。2001年美國NCEP第三版之ATP建議除非三酸甘油脂值超過500 mg/dl必須立即以Fibrate類藥物處理以防併發急性胰臟炎外，所有糖尿病人併有血脂異常者應先以Statin類藥物治療，並應視糖尿病人等同為「已發生過冠心病」者，使用Statin使其LDL-C低於100 mg/dl。2004年7月美國NCEP甚至更新其第三版ATP，建議高度心血管病患者（例如糖尿病併心肌梗塞患者）其LDL甚至可降至70 mg/dl以下！至於三酸甘油脂應控制在150 mg/dl以下而HDL-C在男性應高於40 mg/dl、女性高於50 mg/dl方可降低心血管疾病的發生。此外，對於併有高血壓之糖尿病患，應儘量控制其血壓在130/80 mm Hg以下（每天蛋白尿超過1 gm 者，更要控制在125/75 mm Hg以下），而所使用的藥物也應多所考量，例如：併糖尿病腎病變如蛋白尿者：應先使用ACE inhibitor或A-II receptor blocker。此外，美國糖尿病協會ADA建議：除非有禁忌（過敏、易出血、胃出血、21歲以下），否則40歲以上之糖尿病患者、或糖尿病男性、或抽煙、或併心血管疾病、併高血壓、併血脂異常、併蛋白尿、或家族有心血管疾病等患者，都應使用Aspirin（每天75~162 mg）以降低心血管疾病風險。

2型糖尿病藥物治療觀念的總結及分析2011

二型糖尿病的藥物治觀念之總結分析2011 1型糖尿病、自1921Benting分離出胰島素後、死亡率驟減、病患需一生注射胰島素。 2型糖尿病，Dr Defronzo提出糖尿病發病的過程，血糖是一連續性的變數（continuous variable),糖尿病的定義只能人為定訂一個數值、做為切割點。目前定義是空腹126，飯後200、HbA1C大於7%。正常人血糖空腹為108，飯後140。介乎之間稱葡萄糖耐受不全。 糖尿病的發生起源於身體組織對胰島素抵抗、beta細胞為了代償須增多胰島素的分泌。開始尚能完全代償時，則血糖在正常範圍，漸漸空腹時胰島素足以維持血糖正常、但當進食後、beta細胞無法分泌足以維持正常飯後血糖的胰島素，此為IGT葡萄糖耐受不全、再進行惡化、則beta細胞失代常、再也無法分泌足夠的胰島素、此為糖尿病。總結早在IGT時、對胰島素抵抗就隨時間不斷增加、IGT期、beta細胞分泌過度來達到完全代償、最終beta細胞凋亡待盡、且抵抗胰島素達高峰、病人臨床出現糖尿病症狀。 Defronzo提出＂惡兆八部曲＂＂ominous octet":指高血糖的造成、有8個面相：胰臟的beta細胞胰島素分泌不足、alfa細胞分泌過多升糖激素glucagon,肝臟分解肝糖過多、導致釋出過多葡萄糖，肌肉對血糖吸收不足、脂肪溶解脂質過多、血糖吸收太少、腎再吸收過多葡萄糖，腸道激素incretins(GIP,GLP-1)分泌不足、腦、神經系調控失常。這8個面相只有腦、神經遞質這部份沒有藥物，其於都有相對應之藥物！ 治療糖尿病的藥物種類： 胰島素：1921Benting,療效早於DCCT證實 SU:sulfonylurea:1946從用磺胺藥治傷寒過程、病患出現低血糖而得到靈感。療效於1997之UKPDS證實。1995才找到SU受器所在 BG:biguanide:1957法國發明、但美FDA1995才准入美、療效於1997之UKPDS證實。2001找出其作用處。 alfa glycosidase inhibiter:acarbose. 1998 repagitinide(Novonorm):速效、短效，作用雷同SU類,2005 TZD:thiazolidinedione:pioglitazone(Actos),rosiglitazone(Avandia),2005 DPP4 inhibiter:januvia,2005 amylin analogue GLP analogue 這些降血糖藥物的價值何在？ 1：防範小血管併發症：腎、視網膜、神經；減少25%,和降HbA1C、AC sugar相關 2：減少大血管併發症：心肌梗塞、腦中風；糖尿病患4成死於此，目前只在肥胖糖尿病患使用glucophage有益、其餘無EBM，和飯後血糖相關。 3:Beta細胞功能的保存、凋亡的減少：TZD最優、glucophage次之 4：低血糖的防範：glucophage,TZD,DPP4 inhibiter,acarbose都少！SU,insulin小心！ 5：避開體重增加的副作用：最不會：glucophage,DPP4 inhibiter,acarbose,最易：SU,TZD 6：其餘各個類組的特異副作用：骨質量疏鬆、骨折:TZD、心衰竭:TZD 1997UKPDS告訴我們傳統降血糖藥對2型糖尿病有效、且應早使用。減少25%小血管病變。beta細胞功能的衰退可早在確診糖尿病前12年、就出現了！也顯示即使治療糖尿病、beta細胞也是持續衰退。 1999，DECODE,Lancet,:無論空腹血糖之高低，只要飯後血糖高、則糖尿病患者的死亡率就增高。IGT者，吃Acarbose,減25%進入糖尿病、減三分之一成高血壓、減二分之一發生心血管事件、減九成發生急性心肌梗塞。 STOP-NIIDM:吃Acarbose,三分之一會血糖變正常，減少四分之一進入糖尿病。 2002，Nurse's health study(11.7萬人）：糖尿病患的心肌梗塞、中風危險、早在IGT時就開始了！ 2006，ADOPT,NEJM,Steven比較SU,BG,TZD的效益及其持久性：發現吃5年後：SU35%失效，glucophage29%失效，TZD(ROSI)15%失效。失效定義：AC超過180• 2007，NEJM,Nissen 提出吃TZD之Rosi,會多4成心肌梗塞，多6成所有心血管事件！造成沒人敢用•• 2008，Diabetes care,Kahn:吃TZD3年後、女性骨折、骨鬆增加！但男性無影響。 2010，REACH,吃glucophage對肥胖糖尿病患者、可減大血管併發症3成！是唯一有evidence base 的降血糖藥可降大血管併發的！ 傳統降血糖藥：指1995以前發明的藥。

急性冠心症狀2011

台灣急性冠心症的現況分析 　　急性冠心症主要分為ST升高心肌梗塞、非ST升高心肌梗塞及不?定心絞痛三種，是一種可能致命的疾病，依據臨床準則來治療急性冠心症可以有效減少死亡率及併發症，隨著國人老化、經濟進步、工作壓力增加及飲食西方化等種種因素，心臟病為國人第二大死因。因此急性冠心症對國人也構成健康及生命的威脅.。 　　從2008年10月至2010年1月我們由39家醫學中心及區域醫院共同收錄了3183位急性冠心症病人，這些病人從發病時間到醫院必須在24小時以內，3183位病人中有52.3%屬於ST升高心肌梗塞，33.9%為非ST升高心肌梗塞，12.2%為不穩定心絞痛，1.6%屬於其他診斷，這些病人平均年齡為63.1±13.6歲，男性佔78%，有高血壓病史的病人佔64%，39%具血脂異常病史，36%有糖尿病病史，42%的病人有抽煙情況，10%曾經發生過心肌梗塞，17%病人以前接受過冠狀動脈介入治療。 　　ST升高心肌塞病人有94%接受冠狀動脈介入治療，非ST升高心肌梗塞及不穩定心絞痛病人則有75%接受冠狀動脈介入治療，只有3%病人接受冠狀動脈繞道手術，ST升高心肌梗塞病人中82%有接受灌注治療，其中primary PCI佔97%血栓溶解治療只佔3%，出院時給的藥物，Aspirin合併保栓通有75%，貝他阻斷劑53%，降血脂藥物60%，ACE inhibitor或ARB有63%，一年死亡率為7.5%，其中非ST升高心肌梗塞死亡率10.1%高於ST升高心肌梗塞6.1%。慢性腎功能不全，住院其間發生嚴重出血現象，新發作心律不整是一年死亡及中風的預測因子，雙重血小板抑制使用1年時間的狀況, 由出院時的75%降至25%，雙重血小板抑制劑使用9個月以上有較低的死亡率。 　　由以上資料得知，台灣急性冠心症的治療現況仍有許多地方未達到臨床指引的標準，依據實証醫學所制定的臨床指引可降低急性冠心症病人1年的死亡，心肌梗塞及中風的發生。 2：急性冠心症：到院前制度的改變 　　急性冠心症為現代社會中重要的心血管急症，其主要的病、生理成因為供應心臟血管的冠狀動脈因為粥狀動脈硬塊破裂導致急性血栓形成，因而堵塞冠狀動脈血流而造成心肌缺血乃至梗塞壞死。雖然近三十餘年來現代醫學進步快速，歷經加護病房制度的建立、各種藥物的發展，以及心導管技術的突飛猛進等，急性冠心症的死亡率與數十年前相比已有大幅的下降，然而無論是在西方或是東方社會，此一急症仍為現代人的頭號殺手，因此仍需醫學界及相關單位挹注相當心力，以期進一步降低其死亡率並改善預後。 　　急性冠心症的可怕之處，主要為冠狀動脈阻塞導致心肌缺血乃至梗塞之後，往往造成心肌細胞電氣生理活動的不穩定，容易發生心室性心律不整，嚴重的甚至直接造成心室顫動或心室頻脈，立即導致心輸出停止而猝死。事實上，急性冠心症死亡的案例中有將近一半乃是發生於症狀開始後的一小時以內，且絕大多數皆導因於心室顫動或心室頻脈。由於急性冠心症的病患絕大多數乃是來自於社區之中，因此在此關鍵的第一小時若病患未能抵達醫院，往往在家裡或就醫途中便因心律不整而死亡。因此，急性冠心症的治療，除了前述相關藥物與心導管技術的進步、院內治療及照護系統的不斷改善之外，相當重要的一個環節乃在於到院前救護系統的完善以及其與醫院系統的緊密結合。 　　急性冠心症到院前系統的演進，始於對上述突發心室顫動或心室頻脈導致心肺停止病患之急救。歐美國家在1970年代便已建立了到院前救護系統，針對創傷、心肺停止等不同種類的病患進行到院前救護。針對最嚴重的心肌梗塞合併突發性心肺停止的病患，到院前救護主要為進行心肺復甦術以維持病患的基礎循環功能，之後將病患儘速送抵醫院接受進一步的電擊去顫及後續治療。1980年代末期，更進一步嘗試將電擊去顫器搬上救護車，同時訓練救護技術員心律的判讀，以便於救護技術員抵達現場時立即進行必要的電擊去顫治療。然而，此一做法最大的限制為救護技術員對心電圖的判斷能力，因此不易推廣。此一限制隨後於1990年代自動體外電擊去顫器(automated external defibrillator, AED)發明與推廣之後方得以有突破性的進展。AED除了體積小、重量輕、易於攜帶至救護現場使用之外，最大的優點為其內建心電圖心律判讀的軟體，因此救護技術員只要經過適當的訓練，藉由標準的操作步驟便可正確地對需要電擊去顫的病患進行去顫治療。此一科技的突破，配合到院前有效的心肺復甦術、完整的救護技術員訓練，以及健全的到元前救護制度，便可有效地將心肌梗塞併發嚴重心室顫動或頻脈病患急救及電擊的時間提早至現場，縮短病患循環停止的時間，有助於電擊成功率及復甦後恢復自發性循環的比例，乃至提升後續的出院率以及存活率。 　　經過上述的演進之後，近十餘年來對於急性冠心症到院前電擊及急救的發展主要為將AED推廣至一般民眾於現場第一時間使用，亦即public assess defibrillation (PAD)計畫。此構想乃是配合一般民眾的基本救命術訓練，加上於社區配置AED，以便發生上述心肌梗塞併發心室顫動或頻脈時，民眾可以於救護技術員抵達前便進行心肺復甦及電擊去顫。此一計畫目前已於歐、美、日本等國家成功定推展，並獲致相當的成果。國內雖早已在到院前救護系統中配置AED，但PAD計畫的構想仍待進一步審慎評估，尤其需要有一般民眾基本救命術的配合，方能真正使之成功。 　　至於急性冠心症其他到院前制度的演進，尚包括適度的到院前藥物治療、到院前心電圖的檢查、責任醫院的界定及運送，以及到院前心導管治療的啟動等等。這些部分的進展，往往具有地域性的考量及系統的差異，包括到院前治療藥物的配置與否，法律對救護技術員執行業務範圍的規範、到院前救護系統中醫療指導員的角色與制度設計、區域內各醫院針對血栓溶解治療或介入性心導管治療的分工、乃至硬體與電子傳輸系統的配合等，因此殊難一概而論。然而，各地區應設法以其現行制度及既有的資源，設法設計出一套有效的照護系統，即急性冠心症的系統性照護 (system of care)，以期對於該社區居民的健康守護盡其最大的心力。 　　總之，急性冠心症病患的醫療歷經數十年的努力已有大幅的進步，然而，由於大部分的病患乃來自社區，因此在現有基礎上欲進一步提升病患的存活率及長期預後，發展的方向應該朝向到院前救護制度的完備與到院前治療的發展。對此，各社區應整合地方的到院前救護系統與醫療資源，根據地區特性作最適當的設計與安排，方能有效運用有限資源發揮最大效益，真正改善急性冠心症病患的整體預後。

Prion Diseases2011

Prion diseases　　 1732年英國首次確認羊搔癢症，是大量羊隻的致命流行病. 1888年在羊搔癢症腦內發現神經元的空泡化。 1918傳染性傳播的懷疑， 1939年證實不同種羊之傳染證明為傳染疾病。 1959，發現Kuru症病人的腦切片與羊搔症病羊的腦切片極為相似。來自一個偶然的情況使羊搔癢症與普力昂疾病有關，而且由於動物及人類傳播性海棉樣腦症可經由疾病腦組織萃取物的注射傳播給其它動物的大腦，倫敦Tikvak Alper的研究首先證明羊搔癢病的大腦經紫外線或離子放射線處理後仍具有傳播性，因而確立其致病物質不含核酸之傳播性物質，不是濾過性病毒或目前已知的其他生物質。 　　1982美國UCSF的Stanley B. Prusiner於純化成功羊搔癢病腦的傳播物質，發表Prions。Prions原意為蛋白感染性粒子(proteinaceous infectious particles)，被證明是可以遺傳或傳播這些傳播性海棉樣腦症的蛋白物質。羊搔癢病的含一個單一蛋白稱為SPrP，在1984年證明其一端有15個胺基酸並確知其排序，並成功的找到這個基因。正常的PrP可由細胞內的酵素代謝，稱為酵素敏感蛋白（Protease-sensitive PrP），而另一種致病的PrP，包括SPrP，皆為酵素阻抗蛋白（Protease-resistaut PrP）。 　　1986年起經由遺傳性人類傳播性海棉樣腦症庫賈氏病（Creutzfeldt-Jakob disease，CJD）提供PrP基因研究之機會，在1988年這從Gerstmann-Strarssler-Schneinker病病人身上成功地選殖（clones）出PrP的基因。於正常的PrP與SPrP有何不同，正常的蛋白由alpha helices所組成，其中蛋白的骨架轉成特殊的螺旋狀，而SPrP包含beta鍵，其骨架已完全撐開或折枝狀。這些鍵形成beta sheets。 　　正常PrP轉變為SPrP，在同種不同部位、或不同種動物可能產生不同之影響，因而從1980年代起大家重新思考種族屏障(species barrier)的問題。因為種族屏障可以解釋為何一種動物的異常PrP較難引起另一種系動物之Prion疾病，特別在英國發表流行性狂牛症後，此問題顯得極有興趣。種族屏障是60年代研究羊搔癢病很難傳播給囓齒動物而發現的。。因為牛的PrP與人的分子差很多，至少30個位置有異，因而牛傳播給人應該是較難的。當然有些異常PrP分子的位置，可能較易打破種族屏障則為人畜共通傳播提供另一可能之解釋。 　　造成羊搔病的感染性普利昂蛋白質，存在於天然環境中，而且會保持生體利用(對生物的影響)和傳染性至少16年。與土壤顆粒結合的感染性普利昂蛋白質可維持在土壤表面，從而提高與動物接觸的機會。普利昂蛋白質吸附在某些類型的土壤顆粒，會增強經口傳染動物造成動物的普利昂腦病變。錳會增強普利昂蛋白在模式土壤生存的機會，並增加細胞被傳染的機會。銀/鋇/銫等可把動能轉變電能晶體，可以代表普利昂蛋白質腦病之傳染物質。與錳不同的，土壤中的氧化錳礦可以降低普利昂蛋白質之致病活性。目前可以評估各種清潔處方，清除普利昂蛋白質效性，並可作客觀定量比較各種清潔處方之效率。 　　從最近兩年來，歐洲對動物普利昂疾病流行區投注的研究，利用sPMCA對水中所含耐蛋白酶普利昂蛋白之檢測資料得知，在環境中的水含有低但是有持久性和積累的普利昂蛋白質，若累積下來可能是動物普利昂疾病傳播的來源之一。

糖尿病2011

糖尿病併發症的流行病學 Overview of epidemiology of diabetes complications 糖尿病在許多國家，特別是新興發展中的國家，已變成盛行的疾病，根據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation）的統計，在 2010 年全世界 20-79 歲的 43 億成年人口中，糖尿病的盛行率為 6.6%，相當於2億8仟5百萬人。而在台灣，根據2004年的資料，糖尿病的盛行率為6.8%，總罹病人口約114萬人。在可見的未來，由於飲食與生活習慣的改變，加上人口的老化，糖尿病的罹病人口將會更多。糖尿病會導致各種併發症的發生，包括腦中風、冠狀動脈心臟病、週邊血管病變等大血管併發症，以及眼病變、腎病變與神經病變等小血管併發症，這些併發症會導致病人失明、失能、截肢和腎衰竭等問題，甚至造成死亡。據估計，2010.死於糖尿病的人數，男性為183萬人，女性為214萬人。因此，糖尿病的處置，不僅需要注重血糖的控制，對於其它心血管疾病的風險因子（例如：血脂異常、高胰島素血症、高血壓和肥胖等）也須加以控制。在本演講中，將依據國際糖尿病聯盟的調查數據以及最新的文獻，討論全世界糖尿病併發症流行病學數據的趨勢，並依據糖尿病學會在2003年與2009年針對台灣糖尿病人的調查數據，比較在最近的這幾年，台灣糖尿病併發症流行病學的不同 2： 糖尿病併發症之統一致病機轉 Unifying pathogenetic mechanism of diabetes complications 　　第一型以及第二型糖尿病，與其引起之相關併發症，隨著現代社會食物供給豐足而有逐年增加的趨勢，成為公共衛生學上的一大隱憂。環境因素，例如：精緻飲食與缺乏運動等，導致產生糖尿病以及相關微細血管和大血管併發症。糖尿病患者共同的表徵，是高血糖、相對或絕對的胰島素缺乏，以及在視網膜、腎絲球、周邊神經發生糖尿病專屬之微細血管病變。糖尿病也會伴隨供應心臟、大腦及下肢等大型動脈的硬化加速進行。由病理變化看起來，這些大血管病變與非糖尿病者相似，只是範圍更大，進行的速度也更快。而這些血管的併發症也就是造成糖尿病患者罹病與死亡的主要原因。 　　糖尿病由於會引起特殊的微小血管病變，成為20-74歲新發生的眼盲及末期腎病變最主要的原因。糖尿病患者是成長最快速的腎臟透析及移植族群；一旦診斷為末期腎病變，其存活餘命僅剩3-4年。約有60%糖尿病患者會併發周邊神經病變，包括遠端對稱性多發神經病變、單發神經病變，以及各種不同的自主神經病變，像是勃起異常、尿失禁、胃麻痺，以及交替發作之腹瀉與便秘等等。下肢動脈的硬化加速進行，加上糖尿病神經病變，使糖尿病患者截肢的機會為非糖尿病者的10倍以上。糖尿病患發生心肌梗塞等心血管併發症的機會，也比一般人高2-6倍。整體而言，糖尿病患者預期存活壽命比非糖尿病患縮短7-19年。 　　大型前瞻試驗顯示，糖尿病微細血管併發症之發生，與發病早期高血糖的程度及時間長短有絕對的關聯。大血管病變則與餐後高血糖及胰島素抵抗性有關。不論是微細血管或大血管併發症，致病機轉目前認為都與長期細胞內高血糖，內皮細胞功能異常，血管壁蛋白累積，導致血管內皮細胞喪失及血管阻塞有關。長期控制不佳的血糖，即使經過改善重新獲得良好的控制，之前的高血糖記憶仍會持續存在，即使控制良好之後，仍繼續導致併發症產生。分子生物學的進展使吾人更加了解高血糖造成細胞傷害的原因：短暫的暴露於高血糖，會引起長期的表觀遺傳學修飾變化，進而導致染色質的結構改變，影響基因的表現量，造成持續的細胞代謝異常。若能針對相關調控路徑治療，也許能有效預防及治療糖尿病併發症。 3： 預防糖尿病病人大血管併發症的介入治療 Intervention for preventing macrovascular complications in diabetes. 　　 糖尿病盛行率逐年增加，合併高血壓、高血脂及冠心病的機會也比一般病人多，大血管的併發症是造成糖尿病病人死亡的主要原因，如何減少糖尿病病人大血管併發症的發生，以減少死亡率，是醫界責無旁貸的責任。 　　糖尿病病人患有高血壓時，其死亡率也比非糖尿病人有高血壓時來得高，把血壓控制到<130/80mmHg可明顯減少死亡及中風的發生，糖尿病病人每次門診就診時都應測量血壓，血壓控制不宜降到太低，收縮壓低至120mmHg以下並不會預防心血管事件的發生。 高血脂也是糖尿病病人常見的問題， LDL應控制在小於100 mg/dl以下，如果病人又有心血管疾病或慢性腎臟病時，LDL應控制到小於70mg/dl，把LDL控制到100 mg/dl以下可減少死亡及心血管事件的發生。 　　對於糖尿病病如果伴有肥胖、高血壓、冠心病家族史、蛋白尿及血脂異常，服用aspirin來作初級預防，也可減少心血管事件的發生，積極降血糖的策略容易發生嚴重低血糖，造成病人死亡率增加，因此對嚴重糖尿病又是高危險群的病患，並不建議把HbA1c降到6%以下，同時作多重因子的控制，例如控制血糖，血壓及血脂肪可減少大血管事件的發生。 　　糖尿病病人有較多機會罹患冠心病，一旦發生急性冠心症時死亡率也比較高，因為糖尿病病人有較厲害的冠狀動脈疾病，常有多條血管病變，也較容易發生心因性休克，如果病人有心臟相關症狀或靜態心電圖不正常，應該做心臟壓力測試，以找出患者有無冠心病的存在，一旦有嚴重冠心病，繞道手術有不錯的結果，使用塗藥支架改善冠狀動脈血流，也可以減少心絞痛發生的機會，繞道手術及塗藥支架在死亡率上相差不多，但繞道手術對再次做血管重塑術則明顯優於塗藥支架。 4： 糖尿病合併症之篩檢與分析 Screening of diabetic complications and diabetes outcomes 　　糖尿病自從1921年Banting發現胰島素，第一型糖尿病患平均餘命大幅增加，1930年代開始注意到小血管合併症的問題，1970年代注意到心血管疾病(大血管合併症)的問題。美國糖尿病學會自1988年首次建議糖尿病患每年篩檢眼底、1997年建議篩檢微蛋白尿、2003年周邊血管疾病。2005年建議篩檢神經病變，但未提及詳細的執行項目，在2010年的Clinical Practice Recommendations中，清楚的建議要用簡單的篩檢工具，如單股尼龍線(Monofilament)以及半定量音叉(128 Hz Tuning Fork)。 　　這些檢查過去幾十年來都不算太複雜的項目，每個醫療院所也大都可以執行，但篩檢的方式很難如美國糖尿病學會建議的每年一次的完整篩檢。因此台大醫院從1996年7月起設立糖尿病合併症篩檢門診，希望能將零散的檢查做個整合，每年新收案約600位。當時沒有健保給付之配合，經過了五年多，平均篩檢期間約1.6年。到了2001年底，健保局開啟了糖尿病共同照護網的觀念，給付了衛教與管理的費用，台大醫院也在2003年7月開始執行照護網，年度合併症之篩檢始能步入常軌。 　　死亡在醫學上是最不會有爭議的研究終點，但需要足夠的樣本數以及追蹤期間。經過十多年來的追蹤與分析，踝臂動脈指數(Ankle-Brachial Index)，這個原本是用來篩檢周邊血管疾病的工具，在0.9以下，愈低死亡率愈高；但在1.4以上也增高，呈現U型分佈。尿液篩檢中，微蛋白尿者死亡率上升，而巨蛋白尿者更高。這些結果與國外發表的論文是相符合的。非散瞳之眼底攝影約有六分之一失敗，因此受到干擾，需把以往在眼科檢查的結果一起分析，才能有正確的結論。

甲狀腺疾病在臺灣2011

1：台灣甲狀腺疾病的現況 　　甲狀腺疾病是台灣很常見的疾病之一，它可以大分成型態學異常及機能異常。型態學異常指良性結節性甲狀腺腫，或是甲狀腺癌。甲狀腺機能異常指甲狀現機能亢進或低下。 　　最早治療最常見的地方性甲狀腺腫，是採用食鹽加碘。今天我們的碘攝取量是否維持足夠或過量，是一個很重要的議題。至於結節性甲狀腺腫良惡性的鑑別診斷，除了傳統的病史和觸診以外，超音波和細胞學檢查是不可或缺的。 　　在甲狀腺功能的治療，雖然藥物的使用沒有多大變化，但在觀念上，有一些新的改變。而由於科技的進步，基因醫學在甲狀腺疾病的診治上，也逐漸扮演了一個重要而且實用的角色。至於在甲狀腺癌，除了傳統的手術和放射性碘治療，以及基因工程合成的甲促素的使用，來避免停服甲狀腺素的不舒服以外，標靶療法亦是正在蓬勃發展的熱門項目。 2：甲狀腺機能異常的診治 　　甲狀腺荷爾蒙分泌失調會影響身體的新陳代謝速率。甲狀腺功能亢進的病人常以心悸、焦慮、手抖、怕熱、體重減輕等症狀表現；甲狀腺功能低下的病人則會有心跳慢、便秘、怕冷、體重增加等症狀。臨床上以病史及理學檢查可以推測病人之甲狀腺功能，再佐以TSH、free T4或T4、T3以確定診斷。 　　甲狀腺功能亢進的原因包括葛雷夫茲氏病、毒性甲狀腺結節腫、毒性多發性甲狀腺結節腫等。其治療方式包括抗甲狀腺藥物、手術、放射性碘。臨床上常使用的thionamides抗甲狀腺藥物如carbimazole、methimazole、propylthiouracil可經由抑制碘有機化、抑制iodotyrosine相結合成為甲狀腺素、抑制T4轉變成T3 (propylthiuracil) 等機轉以使甲狀腺功能恢復正常，治療時應注意某些病人可能會有皮膚過敏或白血球低下等副作用。使用抗甲狀腺藥物治療，應追蹤甲狀腺功能並逐漸調整劑量，以免過度治療造成甲狀腺功能低下。以手術或放射性碘治療，仍需追蹤是否有再發甲狀腺功能亢進或造成永久性的甲狀腺功能低下。甲狀腺亢進未適當治療，可能造成甲狀腺風暴(thyroid storm)，此時除治療誘發因素(如感染)外，需以Lugol’s solution、β-blockers、thionamide、類固醇等治療。 　　原發性甲狀腺功能低下的原因包括慢性自體免疫性甲狀腺炎、醫源性(甲狀腺手術切除、放射性碘治療、藥物)、先天性甲狀腺發育不全或功能不足等。治療的原則是補充甲狀腺素至功能正常。對於年紀大的病人，須以小劑量開始，再逐步調昇劑量。甲狀腺功能低下若未適當治療，可能造成黏液水腫性昏迷(myxedema coma)，除針對誘發因素治療外，應立即給予適當的輸液及維持呼吸、血壓及體溫等支持性治療，並補充甲狀腺素及類固醇。 3：台灣甲狀腺結節的診斷現況 　　臨床上有很多病人因為自己看到或觸摸到前頸部有一個結節而就醫，現在由於台灣健康檢查的普及，很多人是在檢查時意外發現的。利用觸診檢查可以分辨其硬度、大小、表面是否平滑、有否壓痛，以及其周邊的淋巴腺是否腫大。另外可以觀察其皮膚顏色是否變紅。這些仍是幫助診斷的重要檢查。良性結節性甲狀腺腫通常不會有壓痛，皮膚顏色亦正常，表面平滑有彈性，吞嚥時上下移動。如果是惡性，通常硬而表面不平滑，甚至摸到腫大的淋巴腺。雖然經由觸診就大約可以診斷出來，但為求準確，可以作超音波學檢查，觀察結節是實心、或囊腫、或部份囊腫。如果結節為低回音且有微小鈣化點，則很可能是癌症。 　　對結節腫可進一步作細針吸引細胞學檢查(FNA)，經由細胞學變化來判定病變的病理變化。如果囊腫內有小的實心部份，特別是有微小鈣化點時，可作超音波導引下細針吸引細胞學檢查。如果盲目的抽吸細胞，可能會遺漏重要的病變部份。 腫瘤標記，例如calcitonin和CEA，是診斷甲狀腺髓質癌的輔助工具。 雖然可以進一步利用細胞的DNA來做一些突變的檢查，幫助預後的判定，但目前因為價格昂貴，尚未列入實用階段。 至於核子醫學檢查，對於單一毒性結節性甲狀腺腫的診斷有幫助，其他少用。 4：台灣甲狀腺癌的處理現況 　　甲狀腺癌如同大多數實質腫瘤，不論其組織型態，腫瘤之全摘除是治療之首要步驟。臨床病例可能因早期轉移或甲狀腺外軟組織之侵犯不易全摘除。手術後仍然須追蹤，檢查與治療。乳突狀與濾泡狀甲狀腺癌在術後診治之策略是危險度之評估。高危險群因易再發與癌症死亡之風險度高，宜術後接受甲狀腺素抑制性治療與放射碘之追蹤檢查。低危險群則以甲狀腺素補充性治療為原則。放射碘在甲狀腺癌之應用須每次評估其效益及累積劑量之利弊。其中包括：甲狀腺球蛋白及其抗體或其他影像之評估。臨床之應用須根據患者之年齡、性別、工作、懷孕計劃與醫療機構能提供之設備充分整合。適當之應用，對遠端轉移之乳突或濾泡癌治療至痊癒是可預期的。臨床上放射碘檢查治療之“終點”決定也非常重要。高危險群病人在治療後可達無病期。此後維持正常之甲狀腺功能即可，不須再接受放射碘之檢查治療，以避免長期過度放射碘之暴露。分化良好甲狀腺癌在長期追蹤中仍有約15 ~ 20%病例會發生再發。其中以頸部淋巴或甲狀腺摘除部位乳突癌在軟組織之再發最常見，少數是肺與骨頭之轉移。前者需再次手術清除局部之癌組織，後者則須高劑量放射碘之重覆治療。十年之追蹤有3 ~ 5%乳突或濾泡癌之病人因甲狀腺癌而死亡。相對於乳突與濾泡甲狀腺癌，其他組織型態包括髓質癌，何氏細胞癌、分化不良型與未分化甲狀腺癌，雖只佔10 ~ 15%然預後較差，尤其是未分化癌。儘管目前癌症之診斷與治療比以往進步許多，未分化甲狀腺癌仍然是內、外科醫師共同之夢饜。體外不同方式之電療、化療與標靶療法是甲狀腺癌接受手術放射碘與甲狀腺荷爾蒙抑制療法仍反應不佳之治療方式。此些治療方式依組織型態有不同之療效。2011年4月美國FDA批准Vandetanib在晚期髓質狀甲狀腺癌之使用。此舉使針對癌組織之新生血管或不同特定部位分子調控機制癌細胞抑制機轉之標靶療法在甲狀腺癌之使用燃起一絲希望。然使用之時機、不同之甲狀腺癌之治療效益，值得臨床醫師謹慎使用與觀察未來數年臨床試用之成果。

皮膚抗老

皮膚抗老大作戰 　　我們的皮膚雖只有薄薄一層，卻是人體最大的器官，佔了體表約1.5 至 2平方公尺。皮膚最重要的功能之一，是保護人體並阻隔外界環境的侵犯。皮膚遭受數十年風吹日曬後，自然會留下許多歲月的痕跡，由於皮膚外觀予人年齡的第一印象，因此如何使容顏青春永駐，在現代社會更形重要。 　　皮膚老化的原因可分為內因性及外因性兩方面，內因性老化是隨著時間細胞衰老的自然現象，和個人的基因體質有關，外因性老化則大多是因日曬累積造成的光老化，其他包括抽煙、壓力、環境污染等因素也會加重皮膚老化。皮膚約從三十歲後，老化的表現如皮膚乾燥、萎縮鬆弛、皺紋、色素不均出現黑斑、微血管擴張等問題便會慢慢浮現。因此大家應該及早培養正確的皮膚照護觀念，知道如何預防及對抗皮膚老化。 一. 、防曬 日光中的紫外線會促進皮膚變黑及老化，紫外線也會造成皮膚細胞基因突變，皮膚免疫功能下降，造成皮膚癌。防曬就像不抽煙一樣，是一種健康行為。許多人都覺得「我平常都待在室內，很少曬到太陽，應該不必防曬。」可是若仔細比較自己手臂外側和內側的膚色時，你還是會發現陽光傷害已悄悄發生了。如何正確防範紫外線傷害絕對是皮膚抗老最基本也是最重要的步驟。 二 、保養 抗老化保養品的使用有助於預防及延緩皮膚老化的形成，常見的抗老防皺成份除了保濕之外，還可以抗氧化減少自由基產生、促進真皮膠原蛋白再生、及去除老廢角質層。在搭配創新的製劑傳輸系統或儀器導入的方式下，可以使這些有效成份穿過角質層，更深入皮膚。 三、 微整型及雷射 已形成的皺紋、黑斑、微血管擴張或皮膚組織萎縮，就不容易只靠塗抹保養品就可消除。在高科技的輔助下，現在我們可以用不動刀、微侵入性如針劑的方式，在短時間達到對抗老化的目的。如以肉毒桿菌素消除動態紋或全臉拉提，以玻尿酸弭平靜態紋或填補流失組織。施打雷射，以選擇性熱傷害原理去除黑斑、微血管、皮膚贅瘤，或使用電波產生的熱能溫度變化，促進膠原蛋白再生。 　　在追求生活品質的今天，不僅要維護皮膚健康，了解皮膚抗老的方法，可以生活得更年輕有活力！ 皮膚抗老大作戰二部曲 　　 〔Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.〕世界衛生組織對於健康的定義除了免於疾病外，精神及心理健康愉悅也是同樣重要。二十世紀晚期，整形手術技巧的精進，治療儀器及藥物醫材的快速開發改良，伴隨全球民眾觀念的開放及對外表的追求，讓美容醫學進入迄今方興未艾的新紀元。除雙眼皮、隆鼻、隆乳、抽脂等傳統手術外，肉毒桿菌素、玻尿酸、各種不同名稱的雷射、脈衝光、電波拉皮、幹細胞療法等等，一個又一個新的美麗名詞目不暇給地吸引大眾的目光，也許您是美麗達人，已了解許多美容治療的內涵，也許您還很陌生，也許您已接受過一些美容治療，也許您正躍躍欲試，但仍猶豫不決，也許您一直否定及反對美容醫學， 都歡迎來和我們一起來探討目前最夯的美容話題。除雙眼皮、隆鼻、隆乳等手術將在會中介紹外，我們將最受歡迎的微整形技術做概略的介紹。 一、 肉毒桿菌素： 肉毒桿菌素藉著麻痺肌肉，達到除皺的效果，現在廣泛用來除去魚尾紋、皺眉紋、抬頭紋等動態紋路，避免成為靜態紋路；由於肌肉麻痺後會萎縮，也被利用來使咀嚼肌及小腿肌肉瘦小，達到美化臉形及腿形的效果。此外，肉毒桿菌素亦能抑制交感神經達到除汗除狐臭的效果。 二、 玻尿酸、膠原蛋白等填充物：藉由注射可將法令紋、淚溝或疤痕等凹陷處填平，讓臉部年輕化或疤痕模糊化。由於我們的所有組織隨著年齡逐漸流失，因此定期注射玻尿酸補充流失的組織可防止皮膚鬆垮。 三、 電波拉皮及傳統拉皮手術：電波拉皮是將電磁波傳進皮膚內，其熱能會破壞膠原等蛋白纖維，讓膠原母細胞釋放更多的膠原蛋白，達到攣縮及年輕化的效果。但若皮膚過於鬆弛就只能藉由拉皮手術來恢復年輕容貌。 四、 脈衝光：光老化是讓皮膚鬆弛、長斑的元凶，藉由光療可改善光老化現象，重要的是，電波拉皮及脈衝光治療後無受傷痕跡，可馬上上妝，符合忙碌現代人的需求。 五、 雷射：雖然某些功能被光療取代，老人斑、較深的斑還是得藉雷射才能去除。其他如磨皮雷射也仍有不可取代的地位。 　 這些微整形技術不僅符合現代人的需求，也可視為定期保養的工具， 配合適當的手術技巧，可有效的達到一定程度的效果。

B肝在台

肝病對國人健康的威脅 每年死於肝炎及其他肝病1000人、肝硬化5000人（死亡第7位）、肝癌5000~7000人（癌症死亡第2位） 每40分鐘台灣有一人因肝病而死！ 台灣肝病的病因：85%是病毒性肝炎、其餘酒精性、藥物性、代謝性各佔5%• 病毒以B型為主、人口帶原率15~29%（200~300萬），C型肝炎帶原率2~6%•60~70萬） 當HBsAg(+)超過6個月、則為慢性！其治療有一定之指引遵循， 但6個月觀察期中、只要出現肝失代償：總血膽紅素大於、等於2mg/dl,Prothrombin time延長超過3秒，立即驗HBV DNA病毒量、且立即投與抗病毒藥！ 若HBsAg(+)持續6個月、接下來要每3個月驗HBeAg,ALT(GPT),各2次。（因若是急性B肝、HBeAg再3個月內大多會消失），因治療時機不同。 若HBeAg陽性超過3個月、且ALT兩次都超過上限5倍：則給與治療、方式有、干擾素、抗病毒藥。抗病毒藥、目前有5種：Lamivudine干安能(LAM)、Adefovir干適能(ADV) 、Entecarvir貝樂克(ETV)、Telbivudine喜必福(LdT)、Tenofovir惠立妥 核苷類有3種：Lamivudine(cytidine),Entecarvir(deoxy-guanine,Telbivudine(thymidine) 核苷酸類2種：Adefovir(adenosine),Tenofovir( B肝帶原的自然過程：20歲前很少發炎、40歲後也穩定、發炎大多在20~40歲這段期間、所以治療要儘量針對這時期！ 尤其30歲以上的、發炎明顯ALT5倍以上、病毒量高、的慢性B肝應給予治療！因變成硬化機率高！ A, HBsAg陽性6個月、HBeAg陽性3個月、ALT5倍以上 干擾素：用alfa、長效型（Pegylated Interferon),每周注射1次、HBeAg陽性打6個月、HBeAg陰性、則需打1年！（因較不好治） 抗病毒藥：至少1年（HBeAg很快消失的），長達3年（HBeAg老是不消） 療效要看：肝功能（變正常）、病毒量（測不到）、B抗原（出現抗體）、E抗原（出現抗體） 治療中的各種情況： 療效顯著：ALT回正常、E抗原消、病毒減至十分之一以下、則完成療程。 1，打干擾素者：已E抗原轉換者，打6個月；未E抗原轉換、打1年。 2，吃抗病毒藥者：3年內已E抗原轉換者，再續吃達1年。已吃3年仍未E抗原轉換、續吃到轉換為止嗎？但續吃有抗藥性出現的可能、或加藥做聯合治療？也必需考慮經濟負擔的問題。 治療失敗Primary treatment failure:治療3個月後、肝功能不降、病毒量未減至十分之一以下，若是打干擾素，考慮停止。若是吃抗病毒藥、可多加一個不同類的抗病毒藥，或停藥。 B, HBsAg陽性6個月、HBeAg陽性3個月、ALT 2至5倍、治不治療看1，病毒量超過2萬，2，肝穿刺、肝細胞內有HBcAg 治療方式的選擇：應優先用干擾素、因在E抗原陽性、ALT2倍以上、打干擾素可使3•3治癒4成患者發生E抗原陰轉！未能陰轉者、等復發再用口服抗病毒藥。 C, HBsAag陽性6個月、HBeAg陰性3個月、ALT2倍以上：病毒量只要超過2000就可治療。 治療方式、干擾素打1年、或抗病毒藥吃3年。 治療慢性B肝一些無定論之問題： 干擾素副作用較大、口服藥副作用較少，當ALT2倍以上時、一般先打干擾素半年、4成有效，6成無效、可吃抗病毒藥，3年？或直到E抗原陰轉、或病毒測不到（小於60） B肝抗病毒藥：5種 Zeffix(Lamivudine)干安能 Baraclude(Entecavir)貝樂克 Sebivo(Telbivudine)喜必福 Hepsera(Adefovir)干適能 Viread(Tenofovir)惠立妥 口服B肝藥物之選擇：強效殺病毒、副作用小、抗藥少 抗藥性的發生：不同藥不一樣 干安能最易、1年20%、2年40%、3年5成以上、喜必福2年有2成，5年也4成、貝樂克最少、5年不到5%、除非是用於拯救干安能抗藥時、5年也有5成抗藥！ 抗藥定義是只治療中、病毒量上升10倍以上！ 復發定義：干擾素治療結束1年後ALT又上升！口服藥停藥6個月後

泌尿道感染

尿路感染
尿路感染是指各種病原微生物在尿路所造成的感染
病原微生物包括細菌、病毒、霉菌、
尿路指從腎盂、輸尿管、膀胱、尿道
一般臨床所謂尿路感染多指由細菌引起的
尿路分上尿路：腎盂、輸尿管
          下尿路：膀胱，尿道
臨床對尿路感染有各種分類：
膀胱炎，腎盂腎炎；複雜性（complicated)：指有結石、腫瘤、先天畸形、侵襲性尿路檢查、輸尿管膀胱逆流等結構或功能異常所造成的感染，若無則為非複雜性尿路感染。急性、慢性。
好發族群：
1：性別：女比男：8-9比1，女性未有性生活前：1%,有性生活後：5%,男性有BPH後：7%,老年女性：10%
2：尿路先天異常，多囊腎
3：尿路存在阻塞：結石、攝護腺肥大
4：免疫功能不全或降低：糖尿病、老年、行免疫抑制之治療、愛滋病、腫瘤
5：尿路侵襲性檢查或尿管留置：單導1%感染、留置一天50%感染，留置3天90%感染。
6：孕婦：25%會感。
尿路感染的致病菌：
8-9成是葛蘭氏陰性桿菌：其中以大腸桿菌最常見、另有變異菌proteus,（和尿結石相關），KP，綠膿單胞菌（和行膀胱鏡檢相關）
1-2成是葛藺氏陽性球箘：以糞鍊球菌、黃金葡萄球菌多見
尿路感染的併發症：1，腎乳頭壞死、2，腎周圍膿瘍
尿路感染的治療：
方式有1，單次投藥，2，短程3天治療3，較長療程
急性膀胱炎：若非老年、男性、孕婦、糖尿病、免疫不全，才可使用1，2之治療方式
急性腎盂腎炎：1輕症可門診口服治療2週，2，中、重症需住院靜脈投藥至退燒3天、才改口服直到療程両周。
尿路感染在女性是常見病、因易復發及再次感染，因女性尿道只4公分長、前端有常駐菌在易因性生活，而導致感染。

抗結核藥物

抗結核藥物（18種）
1線：Isoniazid,rifampicin,pyrazinamide,ethambutol 
一個TB病灶約含10的12-14次方菌，這些TB菌可分成4種生理狀態： 
A:活躍生長的胞外TB菌:INH,SM
B :被巨嗜細胞吞入內部的TB菌：PZA（機轉不明）
C：處在偶然爆發性生長的菌: RIF（抑RNP聚合酶的beta 次單位，使無法合成RNA)
D：休眠狀態的菌，任何抗生素無效
 
INH：抑制TB菌"壁"之和成
RIF：抑制RNA dependent polymerase 
PZA：抑制在"胞內"酸性環境中的TB菌生長，機制不明。
EMB: 抑制菌壁及葉酸
SM:  抑制核糖體的30subunit,抑制細菌的蛋白質合成。

每個藥自然發生"抗藥菌的機率"                                                 RIF:  3x10的負8次方（億分之一）                                               3x10 的負6次方：INH!PZA!EMB,SM（百萬分之一）
3x10的負3次方：（千分之一）：第二線藥
                                              
                                             

所以為了防止抗藥菌的出現，治療TB必需聯合治療。
治療過程，分為強化期：2個月，維持期：4個月(初治）但可延長至6個月、甚至12個月
強化期：至少3種有效藥（INH,RIF,PZA,EMB)，若
維持期：至少2種有效藥物 ，（INH,RIF,EMB) 

副作用：
          除了EMB眼毒，SM,腎毒，耳毒外，其餘都有"肝毒性",
          PZA,孕婦不可用，EMB,小孩不用，因無法作視力檢測。
結核的治療：
肺結核：初治（新發或以前治療不足4周）（至少3種有效藥）用2E+5Rifater(INH80+RIF120+PZA250)吃2個月，再
2E+2Rifina(INH150+RIF300)吃4個月，
每個月都留痰，在第5個月必須陰轉，才在吃完6個月時，第7個月再留一套痰、也是陰，則完治！否則失敗！
肺外結核（一般佔1成，但HIV+的為2成）：
2E+5Rifater x2個月、2E+2RifinaX4-7個月
TB腦膜炎：要吃12個月！
痰陽一定要進一步做藥敏試驗！
雖有指引說若INH,RIF,都敏感時可少吃E,但因台灣對INH抗藥有10%,有P不主張減E!因INH的代謝是經肝的乙酸化acetylation,中國人乙酸化酶的多寡受基因控制，5成人是快速乙酸化者，1小時INH濃度減半，2.5成各為慢乙酸化者（3小時）及中間型！西方人正好相反，有一半慢乙酸化者。若維持治療只用RIF和INH,有可能INH濃度不足，易產生抗藥！
若對RIF抗藥，則治療必須延長至18個月！
無法使用PZA,則治療需9個月
若對INH,RIF都抗藥，則叫MDR-TB!至少4種有效藥！
用EMB,PZA,FQ中選一，Aminoglycoside針劑中選一，cycloserine,TBN,PAS,三選一，再加group5中linezoid,augmentin,clarithromycin 中選一。吃、打到陰轉4個月才停針劑，續吃到陰轉18個月！
若MDR-TB又對FQ,AG抗藥，叫XDR-TB(extensively)
徦若對目前18種抗TB藥都無效、且持續痰陽、則被歸為慢性開放肺結核病，簡稱慢開！台目前有27人！只有隔離一途！
台灣初治完治9成，MDR-TB治癒率也有7成多（佳）
台灣新發為MDR-TB為1%,（全世界3.4%,中國17%）
再治MDR-TB為7%,（中國44%）其危險因子有再治、暴露於MDR-TB,來自MDR-TB高發區（台花蓮山地鄉，中國）
暴露者的追蹤：
標的為一般TB,：追蹤一年，CXR,照兩次（1月、12月），13歲以下：加做PPD(TST)
標的為MDR-TB:追蹤兩年
標的為慢開：追蹤一生，每年CXR
暴露者的定義：
1，連續8小時，2，合計40小時，(痰陰者回推1個月，痰陽者回推3個月，直到標的患者陰轉為止）
搭乘航空器的限制：
1，痰陽DOTS不足2週，或為MDR-TB,禁止搭乘任何
2，痰陽DOTS2週以上，禁止飛航8小時以上之航空器
高度懷疑是MDR-TB時:（再治，MDRTB暴露者、來自高發區：大陸、花蓮）
痰陽有菌體，送昆陽做分子快篩7天內可知是否對RIF,INH有抗藥性。
MDRTB的手術考量:
目的在用外科方式減少菌承載量、尤其是藥物難以到達處！一般第2個月提出、吃藥4個月使菌量減少，再開！（保護外科）
抗TB藥18種分5groups
group1:INH,PZA,EMB,rifampicin,rifabutin
group2:aminoglycoside針劑：SM,KM,Amikin,capreo
group3:quilonole類：fluoro,oxa
group4:抑菌類：cycloserine,PAS,TBN
group5:療效不明：Linezoid,augmentin,clarithromycin,

rifampicin 和rifabutin有87%交叉抗藥性。使用rifabutin的時機：1，只有在病人是HIV+,使用抗反轉錄病毒葯物中有蛋白酶抑制劑（PI)時，會使RIF血濃度降低，而需改用rifabutin時，2，雖RIF抗藥，但藥敏顯示rifabutin仍有效！3，
HIV感染合併TB時
可先有TB再染HIV,或有HIV，再使TB發病，均會使彼此病情加速、加重、增加死亡率！
AIDS有四分之一是死於TB,臨床表現也以TB多見、但它的臨床多以發燒、體重減輕為主、咳血較少，肺外結核比例約2成，尤以淋巴腺腫大，化膿，CXR可不典型，但痰檢往往陽性！治療需至少9個月！
TB可在HIV+的任何時期出現，無論CD4多少！
但CD4的數目可決定給予ART抗病毒治療的時機！
RIF是肝誘酶，CYP450(3A4),會使estrogen,anticoagulant,theophylline,的濃度下降，導致口服避孕藥避孕失敗，心顫，腦栓塞的預防血凝藥不足濃度，COPD的惡化！

結核病現況

結核病
結核病是由結核菌（Mycobacterium tuberculosis)感染所導致的傳染病。
結核病是種古老的病，在新石器石代（5000~10000年）的脊椎骨化石就有結核菌的蹤影（德國1902），埃及木乃伊有結核脊柱病變，中國馬王堆所出土的女屍有肺結核，中國所謂癆病就是指它，電視劇中，每次有人生病就是咳血，台語叫＂吐劍光＂，這些都是告訴我們結核菌和人類的關係密切。
幾千年來，一直無藥可醫，要有葯必需先了解結核病的致病原為何。
1882年3月24 日，Koch証實結核病的致原是結核桿菌。在人致病有：人型，牛型，非洲型及鼠型4种。
1921年，法國Calmette Guellin 把牛型分枝菌經266代培飬，用了13年時間，得到失去致病力卻仍保留抗原性的菌株，稱之BCG.將之接种於人體，對小兒可產生不錯的保護力，至少不易進行到血行感染而導致腦膜炎，及粟米結核的發生率。但對成人接种則效不彰。英國3萬人試打，結論有效減少TB感染，但印度30萬人誡打，結論是無效！
1924法國全面接种BCG，20年後其它歐洲國家跟進。台灣也引進至今，每個新生兒都需施打，WHO也建議在高感染率的國家，如非洲，東南亞，應施打。，
直到1944Waksmann發現了steptomycin鏈黴素，正式開啟了結核病化學葯物治療時代.隨後INH!RIF,EMB,PZA,陸續研發出來。回想起來，結核病有葯可醫也不過是這六十幾年的事。一時之間，結核似乎得到控制，直到1980後，愛滋病毒出現，未開發國人民的大量向已開發國移民，交通工具的進步，器官移植的盛行，以及多重抗藥結核菌（MDR-TB)的出現，使得WHO 在1995 宣布全球TB進入緊急狀態。必需各國通力合作消滅TB.WHO的終極目標為全球TB發生率為百萬分之一於2050年達到。台灣2005宣布十年減半，目標從每十萬人中72人的發生率降至2015的36，目前2010的發生率爲57人！根據WHO的預測要十年減半，治癒率至少要85%,台現只80%！仍要努力！
結核是一種全身性疾病，但是9成以上為肺結核，其餘可腦膜炎，骨結核，生殖泌尿道結核，腸結核，所謂肺外結核。
WHO統計資料：                 全球.                中國.             臺灣

  prevalence rate感染率      22億.                 5.5億

  morbidity發病率         2000萬。            500萬

  mortality死亡率           300萬。              13萬             700人

  new reported case新發.  900萬.              200萬痰陽，100萬抹陽          1.5萬

世界第一多結核病的國家----印度，第二中國。MDRTB在中國佔28%!（初治7%,再治17%），抗葯性（初治17%,再治44%）台灣MDR-TB抗藥性，初治1%,再治7%。幸好台MDR-TB的治癒率在2年可達75%！
台灣TB發生率現每十萬人：58人，目標2015減半至36人，每年新病例1.3至1.4萬人，五成以上為65歲以上，其死亡率較高，約兩成！每年死700人左右，總死亡率才3.2%!台灣30歲以下族群近年發生率並未下降！
目前台灣TB通報病例，每年1.6萬，確診1.3萬，但20%會死亡，八成治療成功。但WHO建議治療成功率必須85%以上，才有辨法達成十年減半發生率！（台只八成，需提升及早偵測到病例才有可能）
新發TB病人中，近8成痰抹或痰培養陽性，4成為痰抹陽性（菌量大、高傳染力），其中百分之一為MDR-TB!
每一個"未治療"之肺結核病人，可傳播給10~15個人。
每一個"死亡"之肺結核病人 ，已傳播給50~60個人。
目前感染率，發病率，死亡率都平穩或稍降，但新發病在30歲以下族群反稍增。
要減少傳播需冶癒每一發病者，要冶癒每一發病者需嚴格耍求病人服葯的順從性，即遵照醫囑按時服藥，醫師的用藥種類、劑量，頻率，療程都要正確！於是有DOTS計劃的出現。台灣DOTS執行率9成！但台北市只36%,金門19%北縣66%!花蓮、台東山地鄉的發病率高，但總人數少，反觀台北市、新北市人口密度高、發病率不算高，但總人數多，應是重點目標才是！
結核病在臺灣是三類傳染病，需在一星期內通報疾管局，否則醫師罰款9~15萬，醫院罰款15~45萬。要這麼嚴苛是因治療結核,需時較久，藥物種類多，副作用多，又易出現抗藥菌。一但抗藥，治療成功更形困難。
TB的診斷：留痰（台灣塗陽8成，培陽4成），胸X光，（肺外佔1成）
痰抹，培養開始最好3套，（1套，86%,2套，97%,3套99%),(培養1套54%,2套65%,3套68%），最好馬上1套，74%陽率，清晨1套86.5%陽率！
痰陽TB治療中每個月都需驗，直到陰轉，且第2，5月，完治都要2套。（WHO建議）。
1萬隻TB菌才痰抹陽，10隻就可痰培養陽！傳染性差3倍！
結核菌本身對氧及養分需求高，增倍繁殖需時久，約20-24小時，遠比一般細菌的幾十分到幾小時，來得長！怕70%酒精，5分鐘就死，怕UV,1公尺內照2小時也死，陽光則需6小時！所以相對治療的時間也需較久，一般初治需6個月，包括2個月強固治療期，4個月維持期。復治則需8個月，肺外結核則需6到9個月。（腦膜炎吃12個月）（肋膜炎、淋巴結，骨，腎，吃9個月）
由於治療期長，藥物多，副作用多且大，所以決定開使投藥，一定要合乎抗結核指南，痰抹片或痰培養陽性，若是陰性，則須由醫師綜合臨床的toxic sign有無，胸部X光，空洞的有無，浸潤性變化，甚至組織病理變化，
而做出投藥與否的決定。
何時須懷疑感染了肺結核?   久咳不癒超過3週，不明熱，下午發燒，夜燒，體重減輕，
一旦上述症狀出現，找一個醫院照胸部X光，必要時做症痰液的培養及抹片各3套，即時、明早及任何時間再一套，以明確診斷。

認識流感及禽流感

                                 流感！禽流感！

2010已進入尾聲，今年最大世界性傳染病威脅，當數H1N1流感從墨西哥爆發群聚，且引起高死亡率，且向其鄰國，美，加，漫延傳播到地球各地。一時之間風聲鶴唳。感染科專家及流行病學家都發出駭人聽聞的預測，WHO考慮許久也發出進入全球大流行的警訊，大有風雨欲來之勢！但當美國CDC公布病毒為H1N1後，有識之士即推斷應不會太大不同於季節性流感。所持的理由是，若要造成全球大流行（pandemic flu)，需要非1,2,3的H 型，或非1，2的N型岀現，而這種情況，大約每40~60年，才會出現一次。
回顧一下歷史，在20世紀以前,從文獻記載推估，1580年起，約流行過30次以上。而在20世紀中，有過3次全球大流行，且均有病毒學的証實，無論是當時或事後檢体的檢驗。
這3次分別是1918的H1N1西班牙大流感，其實是源自美國，估死了2000至5000萬人，1957的H2N2亜洲大流行，源自貴州約死200萬人，1968的H3N2香港大流感，源自廣東佛山，死50萬左右。1977有短暫流行來自蘇聯的H1N1，這次的病毒基因序列，竟然和1918那次一模一樣，所以有人懐疑是從實驗室裡流出的。

                                      禽流感

最早禽類流感稱之雞瘟，是爆發在意大利，由Perroncito報導。1901Saranuzzi認為是一種病毒，稱之雞瘟病毒。
1995Schafer 證明它是屬於A型流感病毒，更名為禽流感。它可以造成感染雞隻，輕度上呼吸道感染，下蛋減少，死亡，但也可以沒症狀的亞臨床感染.
2003年中期，東南亞爆發高致死性的禽流感，亞洲九國淪陷。
2005年下半己擴散到歐洲及中東，
2006年更括大散布區域。這是自1878以來，傳播最快，範圍最廣的一次禽流感。
                  禽具有跨物種的能力，傳人越來越頻繁

1981年美報導人結膜炎，病原是H7N7（高致病性）禽流感病毒，其後H7N3,H9N2，也會在人致病。1997香港爆發H5N1的高致病性禽流感，死亡率高達六成以上（SARS也不過13%）隨後越南，泰國，東南亞各國，中亞，歐洲，非洲，中東也都淪陷。

                    問題是在人之間會爆發禽流感大流行嗎？

先告訴你們答案，目前未知，但不太容易！原因有三：
因為禽流感病毒的受器為sialic acid-alfa2-3-galactose-beta1-4-glucose,
而人流感病毒的受器則是sialic acid-alfa2-6-galactose-beta1-4-glucose,
1，人類呼吸道兩種糖蛋白受器都有，但2-6型明顯多很多。
2，禽流感病毒,完全沒有能在人類間傳播所必具備的人流感病毒基因片段。
3，人呼吸道缺乏能分解多個鹼性氨基酸的酶，而H5N1卻是含較多個鹼性氨基酸 ，因而不易在此複製。

               那目前的人禽流感數百病例，是如何得以感染人呢？

至少兩种機制假設：1是豬作為中間混合器。2是人作中間混合器。
但無論如何，人類感染禽流感，是愈來越頻繁，從一種亞型擴展到數种亞型，人不斷的被禽流感染，會導致病毒變異，威脅人群，尤其現今人類普遍缺乏對禽流感的免疫力，一旦禽流感病毒獲得人傳人的能力，且因H5N1的高致死率，後果堪慮!

新型變種庫甲氏病

                                                                台灣有新型變种克雅病嗎?

狂牛病最早於英國1985年4月發現，而new variant Creutzfeldt Jacob disease 是在1994年2月在英國發現第一個病例。這是牛的prion 病卻傳給了人。那又是誰把prion 傳給了牛呢？原凶就是羊！
英格蘭早在1920到1950年間，曾經流行過羊搔癢病scrapie,而且還漫延到歐洲各國。而早在1732年，英格蘭發現過。無論是牛的狂牛症還是羊的搔癢病，病理解剖都是出現腦部皮貭呈現空洞狀病灶，好像海綿般。其實就是腦部神經元細胞的大量變性壞死，而星狀膠貭細胞增生，且有斑塊amyloid沈積。
1939年Guille認為羊搔癢病是由一種病毒因子所傳遞的。
美國病毒學家Gajdusek在1957去巴布亞新幾內亞的高原Fore研究kuru病，土著有著食用死去親人的習俗，男人吃肉，女人小孩吃內臟及腦部。結果女人及15歲以下小孩大量出現震顫抖動及步態不穩，痴呆，一般3到6個月就死亡，很少超過1年。從1956年有紀錄開始，共有2600多例。後澳洲政府明令禁止吃死屍的風俗，自1959後就再也沒有新病例了。Gajdusek回美國渡假時，意外看到有關CJD的病理展覽，發現和Kuru病的病變十分相似。於是在1965年把kuru病腦組織液打入猩猩腦內，也發病了。証實了此病的傳染性，且提出（transmissible spongioform encephalopathy)傳染性海綿樣腦病的概念，於是榮獲1976年生理和醫學noble prize。
1920 Creutzfeldt和1921Jakob分別報導了人的海綿狀腦病，後人稱為CJD克雅病，CJD在人類是种罕見疾病,人群發病率只有百萬分之一，但一旦發病平均8到12個月內死亡。85%為散發性病例，15%為家族性PrP基因突變所導致，少數是醫源性傳播，如移植角膜，硬腦膜等手術。
美國Prusiner1972開始從事CJD的研究，發現scrapie的羊腦內所純化出的病原片段，不怕核酸酶E及紫外線照射，但反而被蛋白酶K，尿素，酚及SDS所滅活，表示它是種蛋白質，且具有傳染力,而將之命名為PrP(proteinaceous infectious particles,簡稱prion)。而於1997年獲得noble prize.
prion 既然是種蛋白質，則必有其相應之基因，人是在第20 染色體的短臂，牛在第13 染色體，小鼠則在第2染色體。prion protein gene 可產生兩種prion 蛋白，PrPc ,PrPsc. 二者最大差別是在於其二級結構。
PrPc 是正常細胞內一种保守的糖蛋白，主要分布在神經元表面及淋巴細胞漿內,alfa 螺旋佔42%，bea折疊佔3%，容易溶解，半衰期短3~6小時，不致病。
PrPsc 則正好相反，alfa 螺旋佔3%,beta折疊佔43%,具致病及傳染性，存在細胞內二級溶酶體內。是把PrPc 切除N端66個氨基 酸而成的。Prion 致病，在人及動物各有5種：
人有 Kuru,CJD,nvCJD,fatal familial insomnia,Gerstmann -Straussler-ScheinkerSyndrome.
動物有羊搔癢病，狂牛病，feline spongioform encephalopathy,  transmissible mink encephalopathy,  chronic wasting disease of deer.
現知牛因為被餵食了含有病羊的肉骨粉，而導致了狂牛病（1985英），人因吃了病牛而導致nvCJD（1994英），光2000年7月爲止，英國狂牛就有17.6萬頭，歐洲在2001年也出現18萬頭瘋牛,只有奧地利,芬蘭,希臘 倖免。
1994年2月首例nvCJD發生在英國，病理也是海綿樣腦病變，但患者較年輕（14~40歲），病程9~53個月，平均14個月，較長（CJD一般9成在一年內死），感覺症狀及棈神症狀早期出現，痴呆及錐體外症狀較晚出現。EEG不出現三相慢波。在1995到2000年10月，英國確診nvCJD80多例，平均每年15例發病，因其潛伏期可長達數十年，目前預估英國感染nvCJD約50到100萬人，隨著時間的進行，將陸續有人發病。
美，加都曾向英國進口種牛及肉骨粉，所以也都出現過狂牛。台灣被世界動物衞生組織歸類和美加同一級的國家，自然無理由擋住美方向我們出口牛肉。不由得思考，為何台灣也和美加在同一級？是曾經進口過病羊？病牛？或肉骨粉？為何中華民國政府不出面說清楚，講明白！新聞中死於疑似新型變異CJD旳患者，曾旅居英國多年，雖臨床症狀及其發病年齡，病程進展都十分吻合，但醫學講求的是實証，必需有病理變化的証據，否則WHO是不會接受你的通報的
。prion，它在134度c的高壓蒸汽消毒，至少要2小時以上，或强酸強鹼下，浸泡至少也2小時，才會被破壞，失去感染力，埋在地底層，可長達40年不壞。一旦被感染，並不很快發病，潛伏期可長達數十年，甚至一輩子。
目前Prion病，只能預防無法治療。方式只有1，消滅傳染源2，切斷傳播途徑。

我所認識的高血壓

一個開業醫生對高血壓的了解
血壓的測量：是使用血壓計，最早由義大利人Riva Rocci在1896年改善，Harvey Cushin1901 推行使用，用聼診器（Rene Laennec,Arthur Leared,George Camman)聽血壓的收縮壓及舒張壓的方法，則由蘇聯Korotokov1905年所發明，且沿用至今。
降低血壓的方式：在1940年代前，只能使用外科切除交感神經節的方式，其後有注射方式的神經節截斷劑（ganglion blocker),這些方式要麼太侵襲性，要麼太麻煩，且副作用多，病人的順從性（compliance) 很差，其後1950年代雖有reserpine(使突觸前神經元內的vesicles內的norepinephrine貯存不足），apresoline（血管擴張劑），複方的Esidri,但真正讓病患順從性大增，有規律服藥則是在1958年thiazide類利尿劑出現之後，所以利尿劑是被視為高血壓藥物治療的第一個里程碑。第二個里程碑，則是英國ICI於1963所推出的inderal,1976的tenormin,Ciba的metoprolol.利尿劑和beta blockers 交感神經抑制劑，被歸類為＂舊式傳統降壓藥＂
而1964推出的CCB鈣離子通道拮抗劑、1977年推出的ACEI血管升壓素轉換酶抑制劑及1981的ARB血管升壓素受器拮抗劑，則被歸於＂新降壓藥＂。
1990年代後至今推行的實証醫學，各種指引無不以evidence based為依循。那現今A.B.C.D類降壓葯，有那些研究証據，可有效降壓、且對降低心血管病、降低腦血管病的發病率、病死率，及總死亡率。各類降壓藥彼此間的比較efficacy,同類葯之間的potency比較，適應症、及禁忌使用，做一個簡單的回顅。
1，從1940前的無葯可用，到1950後的葯物治療。
2，1964以後的CCB,ACEI,ARB的＂新＂降壓藥和1963年前的利尿劑和beta交感神經抑制劑的＂傳統＂降壓藥
3，從＂階梯治療＂到現今的降壓治療＂三原則＂
第1點在前面已談過，第2點牽涉到，新、舊降壓藥的比較、優缺點比較，所以放在最後討論。現先討論第三點的＂階梯治療方案＂，它的基本要點為：先單再combine,先作用溫和、副作用小的，要依據病患病情給予＂個體化＂用藥。
階梯治療：
最初在1973由AMA美國醫學會提出，第一階段用D
1978年WHO認同此觀點，但稍加調整，即＂在調整飲食、生活方式的基礎＂（戒煙，戒酒，減重，低塩，控制危險因子）上，進行階梯降壓治療。第一階段用D或B
1999年JNC美國國家聯合委員會，加以改進提出＂個體化階梯降壓治療方案＂第一階段A,B,C,D,都可以。注重高血壓的＂危險因子＂，＂危險分級＂，＂靶器官的受損＂，＂治療目標值＂
20世紀末控制高血壓的三大基本原則：小量、長效、聯合用葯
當今主要降壓藥的種類及其地位：A,B,C,D
1，利尿劑（diuretics):
二次大戰後，出現Lasix,1958產生thiazide.其後數十年間，利尿劑一直是降壓葯的第一線，也是聯合用藥的基礎。
以利尿劑為主的7個降壓臨床試驗，共45895人，為期4.6年，証實吃利尿劑確實有益於血壓的控制（平均diastolic降11mmHg),
減少＂總病死率＂11.4%,
＂總stroke發生率＂減42%,
＂stroke病死率＂減40%,
＂未致死的stroke＂減少43%,
但是對AMI的發生率及AMI的死亡率，都"未改善"達到有統計學上的意義。
這7個試驗為："VA-I,""VA-II","HDFP","Oslo","ATTMH","MRFLT","MRC"
其後有四個較大型的以利尿劑為主要降壓葯的臨床試驗："SHEP","STOP-H", "MRC,""TOMHS"，也都証實利尿劑的療效。21世紀美國對高血壓最大規模研究的"ALLHAT"也是得到相同結論。2003年的JNC-7也就根據"ALLHAT"的結論，強調了利尿劑的地位，若無其他強制性適應症時，應首選利尿劑。
"EWPHE"試驗：歐洲10國，18個醫學中心參加，主要在評估60以上老人，接受降壓治療是否有其療效？結果利尿劑可減少心血管事件中的腦血栓及心肌梗塞，但不能減少後期發生AMI,且干擾脂肪及糖分之代謝。（美Kaplan據此認為不應把利尿劑當首選！）
2，beta blockers
1963英國ICI合成inderal,1967年上市，1976生產tenormin,同年Ciba-Geigy生產metoprolol,
＂BPLTTC＂：beta blockers在降壓及減少心血管病方面和CCB,ACEI相當。
"MAPHY":metoprolol在減少心血管病方面遠優於利尿劑，即使兩者降壓相當。
meta-analysis17個以利尿劑和beta交感抑制劑降壓，在1980~90年代進行的臨床實驗，証實他們可降壓,降心血管、腦血管病。
2004年ESC歐洲心臟病學會，提出beta blockers主要適應症為：高血壓併心肌梗塞，冠心症，慢性心衰，心律不整，LV ejection fraction低但尚無症狀者。
曾經存在對BB有爭議的過程：
beta blockers目前約有20種，但它們間存在很大差異性，2005年Lancet上瑞典Lindholm 發表十萬五千多個老人，服用tenormin降壓者＂增加16%中風！＂
比較amilodipine(C+A)和tenormin(B+D)降壓效果的＂ASCOT-BPLA＂也有類似結論,： C+A遠優於B+D
比較lorsartan和tenormin的＂LIFE＂也顯示tenormin遠不如ARB,
所顯示的是老beta blocker的不優，新的beta blockers則不然！
但上述因素導致2003年ESC不把B放在第一階段用葯了！
ASCOT-CAFE,解釋了BB，其實應該說tenormin,不佳。是因為它雖可降周邊動脈壓、但對中心動脈壓作用不大，而中心動脈壓直接影響心血管事件的多寡，心室肥厚的逆轉與否。而心室的肥厚又和腦中風相關。導致研究結果顯示：在55歲以下，無合併症的高血壓患者，若使用Tenormin，則預防腦血管事件效果差！
3，Calcium chanel blokers
1882 Ringol証實Ca鈣離子在心肌收縮過程的角色。
1964 Fleckenstein發現可影響鈣離子而間接影響心肌的藥物,它會使冠狀動脈擴張，但對心肌有負性肌力作用（negative inotropic).其後nifedipine,verapamil 面市。
1989 WHO/ISH 把CCB列入一線降壓藥！
關於CCB 的早期研究:証實短效CCB能確實降壓及減少心腦血管事件的有＂STONE","CRIS","SYS-EURO","SYS-CHINA"
証實短效CCB的降壓，減心腦血管事件，逆轉左室肥大、優於D,B的研究有:"STOP-2","NORDIL"
証實長效CCB(amilodipine,felodipine,緩釋型nifedipine)的降壓，減心腦血管事件,與D,B相當， 有："HOT","STOP-2","VHAS","INSIGHT","ALLHAT","CONVINCE"
短效CCB會增加心肌梗塞、病死率、致癌、胃腸出血的爭議：
1995 Psaty 根據病例對照，發現短效CCB會增加AMI機率57%,PR:1.57
1995Furberg根據薈萃分析（meta-analysis),大劑量（80mg,100mg/天)短效CCB增加病死率，PR分別為2.69,2.58，原因可能是coronary steal 現象。
老人高血壓，服用短效CCB，癌症增加，其PR值為1.72（干擾細胞凋亡）
1996Pahor發表老人高血壓服用短效CCB，增加胃腸出血，其PR值為1.86，(干擾血小板凝血）
但上述研究各有其瑕疵，Ptsay的屬病例對照，Pahor的無對照、且人數太少
而現今我們所使用的CCB都是長效型，且經大型隨機對照實証，效果更佳且安全。
4，ACEI血管升壓素轉換酶抑制劑
1968年Bakhel在巴西蝰蛇的毒液中發現存在可以抑制＂ACE"的物質，它是種肽（peptide)
1971年Stewart人工合成一個五肽物質，可以抑制血管升壓素的升壓作用，可加強bradykinin的舒張血管作用。
1973年Cheung人工合成一個九肽物質，它和ACE的結合，更牢固。
1977年Onditi合成了Captopril,它是用SH和ACE的Zn結合，而抑制了酶的功能。
証實ACEI能有效降壓的研究有：＂HOPE","PART-2","QUIET","SCAT","PROGRESS",共1萬8千人
証實ACEI比老降壓藥（B,D)好的研究有：（但中風多10%）
"STOP-2","UKPDS-HDS","CAPPP","ANBP-2","ALLHAT",共4萬6千人
5，ARB血管升壓素受器阻斷劑
1993年Timmermans發現AT受器有2種，主導人體生理作用的為AT-1 受器，AT-2受器主要出現在胎兒，一旦出生後，迅速減少。目前市面上的ARB,更精確的說是：選擇性的AT-1受器阻斷劑。其中potency最強的是olmetec.
ARB和ACEI不同處在於，不導致乾咳（因bradykinin堆積),沒有長期使用後，出現逃逸現象，而使AT2的血中濃度上升。
對老年高血壓，是否需要積極治療的爭議：始自1980年代
早期在1985歐洲的EWPHE,1991瑞典的STOP,1992英國的MRC研究，所使用的降壓劑為D或D加B，雖有效降壓，安全、降腦血管事件，但並未能降低冠心事件的發生率。
但近年用新型降壓和舊型B,D,相比的研究：LIFE-ISH,SHELL,ASCOT,ONTARGET,就能顯現出對心腦血管病及總死亡率都降低之效果。
高血壓防治的目標，在於提高三率："知曉率","治療率","達標率"!
流行病學家提出推測：世上無癌，每人多活3年，世上無心血管病，每人多活10年！人類生命的延長，在二次大戰後，增加許多，這一大部分是歸功於對傳染病的控制。以中國為例：1949年平均壽命38歲，到1976就已達76歲了，美國近30年，平均國民壽命多10年，其中有3.6年是因為政府積極教育民眾，對於高血脂、高血壓、糖尿病、戒煙、健康生活型態的正確認識，從而願意和醫生配合而提高上述三率。台灣每年十大死因中，心血管疾病始終名列前茅。其可怕之處在於：除了致死外，其後遺症所造成的社會醫療成本，都是十分巨大的.

2011台灣慢性腎病的現況

台灣2011年的末期腎臟病的情況
近年來台灣，末期腎臟病人的盛行率（prevalence rate)約每百萬人中有2200人在接受洗腎（腎臟替代療法：血液透析或腹膜透析，甚至腎臟移植）。年發生率（incidence rate)為每百萬人中400多人。這兩樣數據、都是世界No1，而日本、美國則緊隨在後。雖然這兩年盛行率稍降低，但現今台灣正在接受腎臟替代療法，即俗稱之洗腎，約有6萬人，佔人口2300萬中的千分之2~3 ，但所耗費的健保資源卻佔千分之60~70 。
需用腎臟替代療法的病人，是屬於腎臟病較晚期（4、5期）的患者，若不接受，只有死亡一途。腎臟移植是比洗腎較優的方式，無論是生活品質，醫療資源的耗損，但腎臟的來源有其先天上的限制。台灣每年接受腎臟移植約400例，其中約一半是在境外（中國）進行，島內大多是屍腎移植，少數由親屬捐贈（有緩慢增加之態勢）。
接受血液透析的患者，無論机器如何先進，醫療照護如何完備，每年的死亡率，仍在15%以上。其死因，絕大部分是心血管事件！（冠心症、心衰、心包炎、心律不整、腦血管疾病）
那國人導致慢性腎臟病的原因為何？以前以CGN慢性腎絲球腎炎為多，現在糖尿病腎病變後來局上，佔了約四成，其後有高血壓、另外台灣特有的 ：服用中草藥（馬兜鈴酸，此成分廣布各种減肥、保肝、淸肺，的各种中藥中），以及長期服用非類固醇止痛藥NSAIDs,另外遺傳性ADPKD(多囊腎）也穩定地佔有1 %。
腎臟病如此可怕，但國內慢性腎病患者＂自知＂有腎臟病的只有百分之3.4 ！而其中第五期的尿毒症，自知率7成以上，第四期的腎衰竭期，自知率約4成，這表示
第一、二、三期慢性腎病患者的自知率是很低的，而偏偏對第四、五期患者，即使診斷出來，醫師所能做的，相當有限。而3A（eGFR45以上）以前的慢性腎病病患，若能早期介入，對一些高危險因子，如高血壓、糖尿病、蛋白尿、肥胖、代謝症候群、給予積極治療，雖不能痊癒，但可以延緩腎功能的衰退速度，少數甚至可以逆轉。
根據K/DOQI的分期，依據eGFR、分為五期:小於15，15-30，30-60，60-90，90以上。
eGFR是根據兩種公式：G-C,MDRD,使用Scr,年齡，性別，種族，（體重）為參數，所計算出來的。但這是針對美國人所設計的，黃種人應如何修正，則需一段時日後才知。
正常人腎臟功能約在20~30歲達到高峯，隨後每年以減少1cc eGFR 的速率衰退，高血壓者：每年減5cc,而DM則每年減約8cc。而積極控制血壓、血糖，可以減緩其減退之速率。血壓目標在130/80以下，HbA1c在7%以下，飯前150，飯後不超過180，且不發生低血糖事件、為糖尿病控制目標。
目前有更早期可預測CKD的檢驗：cystatin,proteinuria,creatine聯合應用。

大腸桿菌簡介

E Coli
要談大腸桿菌，先要談腸桿菌：這是一群居住在人、動物腸道、土壤、水的格蘭氏陰性菌、大多有菌毛，不形成孢子，少數有莢膜，有的有鞭毛，總共有超過700種，但會致病的不到20種。可將致病的腸桿菌分成3組：1，原本就是致病菌，如志賀痢疾，傷寒桿菌，
2，原來是人體內的移生菌，但因宿主免疫力低下，或侵入非原來移生地點而致病，又叫機會性感染。
3，原本移生菌，但從噬菌體phage,貭粒plasmid,而獲得毒力基因，而俱有致病力。
E Coli的抗原有：
O抗原：是菌膜的lipopolysaccharide脂多糖、所引發之抗體為Ig M
H抗原：是鞭毛蛋白，所引發之抗體為Ig G
K抗原：是莢膜蛋白
大腸桿菌在人所引起之疾病分為
1，急性胃腸炎類：為外源性感染
ETEC產生毒素，EIEC侵襲型,EPEC病理型,EHEC出血型，EAEC聚集型
2，非胃腸炎類似： 多為內源性感染
新生兒腦膜炎，敗血症，泌尿道感染，闌尾炎，腹膜炎，
外科傷口感染
1，在急性胃腸炎類中只有EHEC是從噬菌體Phage得到shigatoxin 志賀毒素的基因。Shigatoxin志賀毒素是由1個A subunit次單位，5個B subunits次單位組成，B和小腸絨毛細胞、腎上皮細胞的G3b受器結合，再由A把60S rRNA的28r RNA加以破壞，使60s rRNA無法和帶著氨基酸前來的aa-t-RNA結合，而阻礙了宿主細胞的蛋白質製造，而使細胞死亡！重症者會造成溶血尿毒症侯群Hemolytic uremic syndrome.
2，其餘能產毒素或黏附因子的大腸桿菌，則是經由交換貭粒來獲得這些毒素基因。
3，造成非胃腸炎感染的大腸桿菌，往往是源自宿主胃腸道中的原有移生菌，因移行到陰道，泌尿道，傷口，或意外吸入，各種導管的放置，再加上宿主免疫力低下，無論是年齡因素，糖尿病，使用免疫抑制藥，糖皮貭素，化療，放療所導致的。
公共衛生上，我們用食材，水貭中所含大腸桿菌的數目，作為評斷是否遭受到動物或人之排泄物汚染。
大腸桿菌易用消毒液或煮沸而滅菌，臨床上造成的胃腸炎感染，往往是生食或烹煮不完全，所造成的後果！美國漢堡O157H7事件，日本生牛肉事件，德國豆芽O104事件都是明証！
治療：
除非大腸桿菌從K P菌獲得ESBL的抗藥性，否則絕大多數使用頭孢素，aminoglycoside均有效。懷疑有ESBL則需使用carbapenam!